Kirjoittajat: Janne Roivas (Motive) & Samu Lehtola (Motive)

Johdanto

Päätimme lähteä tekemään soluesseetä tästä aiheesta, koska olemme molemmat innokkaina sportin seuraajina kyseiseen vammaryhmään törmänneet useampaan kertaan. Aiheeseen ei ollut kuitenkaan tullut aikaisemmin perehdyttyä kovinkaan perusteellisesti ja halusimme saada tästä lisätietoa, jotta ensimmäisen hamstring-vamman osuessa kohdalla olisi työkaluja, joita hyödyntää tulevaisuudessa omassa työssä.

Urheilussa tapahtuvissa loukkaantumisissa takareiden alueen lihasvauriot ovat yleisimpiä ja ne myös uusiutuvat helposti. Tutkimusten mukaan kolmasosa takareisivammoista uusiutuu ja yhtä suuri osa vamman uusiutumisista tapahtuu kahden viikon sisällä urheilun pariin palaamisesta (Ramos, Arliani, Astur, Pochini, Ejnisman & Cohen 2017, 12).

Hamstring-vammoja tulee paljon lajeissa, jotka sisältävät potkuja, nopeita spurtteja tai nopeassa vauhdissa tehtäviä liikkeitä tai liikesarjoja. Tällaisia lajeja ovat esimerkiksi jalkapallo, rugby, yleisurheilu sekä tanssi. Miehillä hamstring-vammat ovat yleisempiä kuin naisilla (Erickson & Sherry, 2017, 262).

Kuntoutusprotokollia tuntuu olevan pilvin pimein jo pelkästään takareisivammojen kuntoutukseen, joten meidänkin oli pakko lähteä tekemään selvää rajausta aiheeseen. Sen takia keskitymme tekstissämme muutamaan luotettavaan lähteeseen, jotka aiheesta löysimme. Lähteissämme oli tutkittu nimenomaan hamstring-vammojen kuntoutusta sekä paluuta takaisin urheilun pariin vammautumisen jälkeen.

Anatomia ja vammamekanismit

Takareiden lihakset koostuvat pääasiassa kolmesta suuresta lihaksesta. (m. semimembranosus, m. semitendinosus ja m. biceps femoris.) Hamstring-lihakset kulkevat biceps femoriksen lyhyttä päätä lukuunottamatta kaikki kahden nivelen (lonkka- ja polvinivelen) yli osallistuen sekä polven fleksioon, että lonkan ekstensioon. Tämä osittain selittää loukkaantumisherkkyyttä, sillä hamstring-lihakset ovat esimerkiksi juoksussa jatkuvasti kovassa rasituksessa (Kurronen 2015).

Takareisivammoissa on tiedossa ainakin kaksi erilaista vammamekanismia, jotka tapahtuvat erilaisissa liikkeissä. Yleisempi näistä on ns. juoksuvamma, joka tapahtuu kovatehoisen juoksun tai kiihdytyksen aikana. Vamma syntyy juoksusyklin loppuheilahdusvaiheessa, jolloin hamstring-lihakset sitovat itseensä elastista energiaa supistuakseen eksentrisesti ja tukeakseen jalan liikkeen jarrutusta valmistautuessaan kantaiskuun. Tällöin lihakset ovat alttiimpia vauriolle, etenkin m. biceps femoris, joka on liikkeessä aktiivisempi kuin m. semitendinosus tai m. semimembranosus. Toinen vammamekanismi on ns. ylivenytysvamma, joka syntyy kun alaraajaan tulee lonkan voimakas fleksio yhdessä polven ekstension kanssa. Tämä vammamekanismi on tyypillinen esimerkiksi tanssi- ja kamppailulajeja harrastavilla (Ramos ym. 2017, 12).

Vammamekanismin tietäminen on kuntoutuksen näkökulmasta tärkeää, sillä tyypillisesti eri vammamekanismeilla tapahtuneet hamstring repeämät vaikuttavat kuntoutusaikaan, joka lienee varsinkin urheilijoilla se tärkein asia mielessä kuntoutuksen alussa.  Tyypillisesti juoksuvammat sijaitsevat lihasrungossa ja ylivenytysvammat lähempänä lihaksen kiinnityskohtia. Karkeasti voidaan todeta, että mitä lähempänä vamma on lihasjänneliitosta, sitä pidempi on myös vammasta toipumisaika (Askling, Tengvar, Saartok & Thorstenssen 2007, 201-204).

Riskitekijät

Riskitekijöitä hamstring- vamman syntyyn on useita, eikä tällä hetkellä ole tarkkaa selitystä tai tutkimustietoa, miten eri riskitekijät ovat yhteydessä vamman syntyyn. Todettuja riskitekijöitä ovat lihasepätasapaino (taka-etureisi tai takareisien välillä), alaraajojen heikko liikkuvuus, lantion alueen lihasten heikko kontrolli sekä huono alkulämmittely. Myös väsymys on yksi riskitekijöistä. Tutkimusten mukaan takareisivammojen riski nousee pelien sekä harjoitusten lopussa, jolloin lihakset alkavat olla todella väsyneitä. (Woods, Hawkins, Maltby, Hulse, Thomas & Hodson 2004, 36 – Erickson & Sherry 2017, 265)

Takareisivammoissa tyypillistä on suuri uusiutumisriski, johon syitä on esitetty olevan ainakin loukkaantuneen lihaksen heikko lihasvoima, lihasjänneyksikön vähäisempi aktivaatio arpikudoksen takia sekä muutokset biomekaniikassa ja eri liikkeiden motorisissa malleissa aikaisemman vamman seurauksena (Ramos ym. 2017, 13).

Amerikkalaisen jalkapallon huippuliigassa NFL:ssä oli verrattu preseasonin loukkaantumistilastoja vuodesta 1998-2007 ja lihasvammoista hamstring-vammat olivat yleisimpiä ja kaikista loukkaantumisista vain polvivammat menivät hamstring-vammojen edelle (Erickson & Sherry 2017, 262).

Vamman luokittelu ja pehmytkudosvaurion paraneminen

Takareiden lihaksistoon kohdistuvat venähdykset tai revähdykset aiheuttavat paikallisia kudosvaurioita, jonka takia ilmenee kipua, alentunutta lihasvoimaa ja venytyksen sietokyvyttömyyttä (Ramos ym. 2017, 12).

Kaksi päämuotoa urheilussa tapahtuviin takareiden lihasvammoihin ovat lihaksen revähdys sekä ruhjevamma. Revähdysvammat ovat yleisimpiä ja ne on luokiteltu kolmeen osaan:

1. Pieni rakenteellinen vaurio, jossa voima ja liikkuvuus normaalit tai lievästi vähentyneet –> paranee nopeasti normaaliin toimintaan.
2. Osittainen revähdys –> kipu ja osittainen toiminnallinen vajaus
3. Totaalikudosrepeämä –> lihaksen toimintakyvyttömyyttä

Ruhjevammoissa lihakseen kohdistuu joku ulkoinen voima, jonka seurauksena on kipua, turvotusta, jäykkyyttä ja liikerajoituksia. Kansakielellä voidaan siis puhua ”puujalasta”, joita tulee yleensä esim. kontaktilajeissa (Ramos ym. 2017, 12).

Lihaksen toipuminen luokiteltuna kolmeen osaan:

1. Tuho (3-7 päivää): lihassäikeiden kuolio, hematooman muodostuminen revenneen kudoksen väliin sekä tulehdussolujen leviäminen.
2. Korjaus (4-21 päivää): kuolleen kudoksen solunsyönti, lihassäikeiden uudelleenjärjestäytyminen, arpikudoksen muodostuminen, vaskulaarinen parantuminen sekä alueen hermotuksen palautuminen.
3. Uusiminen (14 päivää – 14 viikkoa): uudelleen muodostuneiden lihassäikeiden kypsyminen, lihastoiminnan palauttaminen

(Ramos ym. 2017, 13)

Kuntoutus

Takareisivammoja niin kuin lähes kaikkia muitakin vammoja kuntouttaessa on syytä muistaa, ettei ole olemassa yhtä oikeaa protokollaa, jota seuraamalla päästään haluttuun lopputulemaan. Takareisivammat ovat heterogeeninen ryhmä, joka sisältää erilaisia vammamekanismeja ja sijainniltaan sekä kooltaan erilaisia vammoja. Tämän takia on hankala antaa mitään yhtä oikeaa suositusta takareisivamman kuntoutukseen tai ennustetta lajiin paluun aikataulusta. Jos vammaa vertaa esimerkiksi eturistisidevamman jälkeiseen kuntoutukseen on muuttujia ja huomioitavia asioita paljon enemmän. Kuntoutuksen tavoitteena urheilijoilla voidaan kuitenkin yhteisesti pitää mahdollisimman nopeaa mutta riskitöntä paluuta lajin pariin.

Akuutissa vaiheessa PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation) on tärkeää tulehdusreaktion kontrolloimiseen. Tämän akuutin vaiheen jälkeen seuraa terapeuttista harjoittelua lihasten voiman ja toiminnan palauttamiseksi (Ramos ym. 2017, 12).

Kuntoutusprosessin aikana fysioterapeutin on tiedettävä, mikä on ollut vammamekanismi loukkaantuessa ja mitkä ovat mahdollisesti siihen johtaneet riskitekijät. Jotta kuntoutus voi edetä kunnolla, on myös tiedettävä kuntoutusprosessin vaiheet, jotta osaa käyttää sopivia terapeuttisia keinoja kunakin ajankohtana (Ramos ym. 2017, 13).

Manuaalinen terapia

Manuaalisella käsittelyllä voidaan vaikuttaa mekanoreseptoreihin, jotka keskushermoston kautta vaikuttavat kipua lievittävästi ja jolla saadaan parannusta lihasten ja nivelten toimintaan.

On myös hypoteettisesti ajateltu lantion hypomobiliteetilla olevan altistava vaikutus hamstring vammojen syntyyn. Tutkimuksen mukaan lantion alueen mobilisaatio yhdistettynä muuhun perinteiseen fysioterapiaan voi nopeuttaa paluuta urheilun pariin hamstring vamman jälkeen (Ramos ym. 2017, 13).

Toinen lähestymistapa on neuraalikudoksen mobilisaatio, jolla saadaan kontrolloitua liikettä ja venytystä hermoja ympäröiviin kudoksiin. Neuraalikudoksen käsittelyillä voidaan vaikuttaa myös hermoon itseensä, jonka kautta voidaan parantaa hermon johtumista ja sen normaalia liikkuvuutta. Joidenkin tutkimusten mukaan arpikudoksen muodostuminen hamstring -vamman jälkeen voi aiheuttaa liikerajoituksia iskiashermossa. Neuraalikudoksen liikkuvuuden parantamiseksi ja sen mekaanisen herkkyyden vähentämiseksi neuraalikudoksen liu’utustekniikat ovat aiheellisia. Konservatiivinen hoito on näyttäytynyt tehokkaaksi. Jos SLUMP –testi on positiivinen, niin hermoliu’utustekniikoita tulisi käyttää hamstring-vamman jälkeen (Ramos ym. 2017, 13-14).

Terapeuttiset harjoitteet

Erityyppisten harjoitteiden tehokkuudesta takareisivammojen kuntoutuksessa on tehty lukuisia erilaisia tutkimuksia, joissa on vertailtu erilaisten harjoitusprotokollien toimivuutta keskenään. Perehdyimme joihinkin aiheesta tehtyihin tuoreisiin tutkimuksiin muodostaaksemme kuvan toimivista harjoitteista takareisivamman kuntoutuksessa.

Lihasvammojen kuntoutuksessa ensimmäinen tehtävä on palauttaa normaali hermolihasjärjestelmän kontrolli sekä ehkäistä arpikudoksen muodostumista. Näiden saavuttamiseksi on erilaisia terapeuttisia harjoitteita, kuten aktiivisia isometrisiä liikkeitä. Liikkeiden on oltava kontrolloituja, kivuttomia ja matalatehoisia. Vammasta parantumisen keskivaiheessa (korjausvaihe 4-21pv), harjoitteiden intensiteetin nostaminen on sallittua yhdessä korkeatasoisten neuromuskulaaristen harjoitusten kanssa (Ramos ym. 2017, 14).

Ruotsissa tehdyssä tutkimuksessa vertailtiin kahden erilaisen harjoitusprotokollan tehokkuutta akuutin takareisivamman kuntoutuksessa. Tutkimukseen osallistui 75 jalkapalloilijaa, joilla oli magneettikuvissa todettu akuutti takareisirevähdys. Tutkittavat jaettiin sattumanvaraisesti kahteen eri ryhmään siten, että molemmissa oli sekä juoksun aikana tulleita vammoja, että ylivenytysvammoja. Ensimmäinen (L-protocol) ryhmä suorittu harjoituksia, joissa takareittä rasitettiin venyneessä tilassa pääosin eksentrisellä lihastyöllä. Toisessa (C-protocol) ryhmässä tehtiin tavanomaisempia harjoituksia normaalilla lihaspituudella, kuten esimerkiksi alataljassa suoran jalan ojennus. Molemmissa harjoitusprotokollissa oli kolme erilaista harjoitetta, joista ensimmäisessä keskityttiin takareiden liikkuvuuden lisäämiseen, toisessa voimaan yhdessä keskivartalon/lantion hallinnan kanssa ja kolmannessa spesifimmin voiman lisäämiseen. Harjoituksien intensiteetti ja teho oli mahdollisimman sama ryhmien välillä ja kuormitusta lisättiin portaittain kuntoutuksen edetessä. Tutkimuksen tavoitteena oli määrittää, kuinka kauan kesti ennen kuin urheilija pystyi täysimääräisesti palaamaan joukkueen harjoitus- ja pelivahvuuteen. Tutkimuksen tulosten mukaan ensimmäisen ryhmän (L-protocol) paluu urheiluun oli selvästi lyhyempi kuin toisella ryhmällä. L-protokollan mukaan harjoitelleilla jalkapalloilijoilla kesti keskimäärin 28 päivää palata täysipainoisesti joukkueen vahvuuteen kun taas verrokkiryhmällä (C-protokolla) vastaava aika oli 51 päivää. Myös vamman uusiutumista seurattiin tutkimuksessa ja vain yhdellä tutkimukseen osallistuneista (C-prokolla) sattui uudelleen loukkaantuminen vuoden seurantajakson aikana. Johtopäätöksinä tutkimuksista voidaan todeta, että eksentriset lihasvoimaharjoitteet ovat tärkeä osa hamstring-vammojen kuntoutusta. Verrattaessa perinteisiä lihasvoimaharjoitteita ja eksentrisiä harjoitteita vietynä maksimaaliseen dynaamiseen venytykseen asti, on eksentristen harjoitteiden todettu olevan vaikuttavampia. Ne mahdollistavat myös nopeamman paluun urheilun pariin sekä vähentävät hamstring-vamman uusiutumisriskiä. On tärkeää säilyttää liikkuvuus myös vamman aikana parantaakseen lihassäikeiden uudelleenjärjestäytymistä paranemisen aikana (Ramos ym. 2017, 14 – Askling, Tengvar & Thorstensson 2013, 2).

Kuva 1-3. L-protokollan mukaiset harjoitteet (Askling, Tengvar & Thorstensson 2013, 2-4)

Kuva 1: Urheilija makaa selinmakuulla ja nostaa loukkaantuneen puolen lonkan 90º kulmaan. Urheilija tukee jalan asentoa käsillään ja ojentaa hitaasti polvea kivuttomasti mahdollisimman suoraksi. Kahdesti päivässä 3*12 toistoa. Liike tehdään molemmille jaloille.

Kuva 2: Urheilija asettuu kuvanmukaiseen asentoon niin, että loukkaantunut jalka on edessä polvi noin 10-20º koukussa. Painon tulee olla alussa etummaisen jalan kantapäällä, jonka jälkeen takajalkaa liu’utetaan hitaasti taaksepäin niin pitkälle, kuin kivuttomasti pystyy tekemään. Ala-asennosta palataan takaisin alkuasentoon käsien avulla rasittamatta loukkaantunutta jalkaa. Progressiona lisätään kasvattamalla venytystä ja suorittamalla harjoite nopeammin. Harjoite tehdään joka kolmas päivä 3*4 toistoa. Liike tehdään molemmille jaloille.

Kuva 3: Urheilija seisoo loukkaantuneen jalan varassa ja lähtee taivuttamaan vartaloa eteenpäin niin, että tukijalan polvessa säilyy 10-20º kulma ja toisessa polvessa noin 90º. Kädet pidetään kuvan mukaisesti suorina koko liikkeen ajan. Liike tehdään aluksi todella hitaasti sen haastavuuden vuoksi. Liike tehdään joka toinen päivä 3*6 toistoa.

Sherryn ja Bestin (2004, 116-117) tekemässä tutkimuksessa vertailtiin myös kahden erilaisen harjoitusohjelman tehokkuutta takareisivamman kuntoutuksessa sekä seurattiin vamman uusiutumista. Tutkimukseen osallistui 24 urheilijaa, joista puolet toteutti ohjelmaa, jossa keskityttiin spesifiin lihasvoimaharjoitteluun sekä venyttelyyn. Toisessa ryhmässä harjoittelu koostui ketteryysharjoittelusta, toiminnallisista harjoitteista sekä lantion stabiliteettia parantavista harjoitteista. Jälkimmäisen ryhmän paluu lajiharjoittelun pariin tapahtui nopeammin sekä myös vamman uusiutumisriski oli pienempi. Harjoittelussa ja kuntoutuksessa on siis suositeltavaa spesifin lihasvoimaharjoittelun sekä venyttelyn lisäksi ottaa huomioon myös toiminnallinen- ja ketteryysharjoittelu sekä lantion hallinnan harjoittaminen.

Myös plyoharjoittelulla on todettu olevan hyvä vaste hamstring-vammojen kuntoutuksessa. Plyoharjoittelu on kehonpainolla tai hyvin pienellä vastuksella tehtävää nopeusvoimaharjoittelua. Plyometrisellä harjoittelulla pyritään hyödyntään lihas-jänne-yhdistelmää, jossa ensin tapahtuu venyminen ja sen jälkeen räjähtävä supistuminen. Venymis-supistumisketjun ansiosta voimantuotto on suurempaa kuin pelkässä konsentrisessa liikkeessä. Tämä johtuu ainakin pidemmästä ajasta tuottaa voimaa, kudosten kyvystä varastoida ja tuottaa elastista energiaa lihaksen eksentrisen työn vaiheessa (Ramos ym. 2017, 14 – Koskinen 2016).

Urheiluun paluu

Kuntoutuksen loppuvaiheessa ennen paluuta lajin pariin on suositeltavaa lisätä eksentristä harjoittelua ja spesifiä lajinomaista neuromuskulaarista korkeatempoista harjoittelua (Ramos ym. 2017, 14).

Jotta urheilija pystyy turvallisesti palaamaan lajin pariin on hänen pystyttävä suorittamaan tiettyjä lajinomaisia toiminnallisia liikkeitä (kuten juoksu & hyppiminen) täydellä vauhdilla ja teholla ilman kipuja tai jäykkyyden tunnetta tai merkkejä vammasta. Liikkuvuuden on oltava symmetrinen molemmissa raajoissa. Vaurioituneessa lihaksessa ei saa myöskään tuntua kipua palpoidessa (Ramos ym. 2017, 14).

Aktiivinen hamstring-testi tulee suorittaa ilman pelon tai arkuuden tunnetta. Suora jalka nostetaan mahdollisimman nopeasti mahdollisimman korkealle. Tutkimusten mukaan 95% urheilijoista ilmeni pelkokäyttäytymistä tehdessä testiä vammautuneella jalalla. Jos tuntemuksia tai pelkokäyttäytymistä ilmenee, tulee kuntoutusta jatkaa viikosta kahteen, jolloin testit tehdään uudelleen kunnes pelkoa tai epävarmuutta ei enää ilmene (Erickson & Sherry 2017 265).

Testejä, joilla testataan urheilijan valmiutta palata lajin pariin on monia. Toinen hyvä testi on lantion nosto yhdellä jalalla keskittyen keskivartalon hallinnan säilyttämiseen sekä liikkeen konsentriseen ja eksentriseen vaiheeseen. Testissä alle 20 toistoa on huono tulos, 20-25 toistoa on keskitasoa ja yli 30 toistoa luokitellaan hyväksi (Erickson & Sherry 2017 265).

Pohdinta

Esseetä tehdessä ja eri tutkimuksia lukiessa oma käsitys kuntoutuksen ja terapeuttisen harjoittelun monipuolisuuden tärkeydestä vahvistui. Tutkimuksista sai konkreettisia harjoitteita ja käytännön työkaluja, joita voi varmasti käyttää omassa tulevaisuuden työssä. Vaikka tutkimuksissa painotetaan monipuolisuutta, niin tutkimusasetelmat ovat usein silti joko/tai -periaatteella. Esimerkiksi Asklingin ja kumppaneiden tutkimuksessa oli käytetty kahta erilaista protokollaa ja todettu toinen niistä tehokkaammaksi, vaikka mielestämme tehokkain tapa kuntouttaa olisi yhdistellä molempien protokollien harjoitteita. Sen takia olisikin ollut kiinnostavaa, jos vielä kolmas ryhmä olisi tehnyt molempien protokollien mukaisia harjoitteita yhtäaikaa.

Ennen esseen tekoa tiesimme hamstring-vammojen olevan yleisiä, mutta emme oikeastaan kunnolla tienneet, mikä tai minkälaiset liikkeet vammoja todellisuudessa aiheuttavat. Vammamekanismien lisäksi perehdyimmekin siihen, mitä hamstring-vamman sattuessa lihastasolla todellisuudessa tapahtuu.

Aihe oli mielenkiintoinen ja siihen oli helppo uppoutua. Kuten aiemmin mainitsimmekin, olisi tutkimuksia ja protokollia tarjolla todella paljon. Emme esimerkiksi käsitelleet tässä esseessä vamman toteamista kliinisen tutkimisen tai kuvantamisen perusteella, joihin voisi olla syytä vielä perehtyä. Näistä aiheista on niin paljon tutkittua tietoa, että niistä saamme kirjoitettua toisen esseen.

LÄHTEET:

• Askling, C., Tengvar, M. & Thorstensson, A. 2013. Acute hamstring injuries in Swedish elite football: a prospective randomized controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols. British Journal of Sports Medicine 47, 953-959.
• Askling, C., Tengvar, M., Saartok, T. & Thorstensson, A. 2007. Article. Acute First-Time Hamstring Strains During High-Speed Running: A Longitudinal Study Including Clinical and Magnetic Resonance Imaging Findings. The American Journal of Sports Medicine 35 (2), 197-206.
• Erickson, L. & Sherry, M. 2017. Review: Rehabilitation and return to sport after hamstring strain injury. Journal of Sport and Health Science 6, 262-270.
• Koskinen, O. Lihastohtori. 3.10.2016. Kuinka kehittää kimmoisuutta plyometrisen harjoittelun eli hyppyjen ja loikkien avulla. Blogi. Julkaistu 3.10.2016.. Luettu 8.4.2018. https://lihastohtori.wordpress.com/2016/10/03/plyometrinen_harjoittelu/
• Kurronen, J. 2015. Fysioterapian ajatuspankki. Hamstring (takareisi) vammojen kuntoutuksesta ja kuvantamisesta. Blogi. Julkaistu 8.6.2015. Luettu 16.4.2018. http://fysioon.blogspot.fi/2015/06/hamstring-takareisi-vammojen.html
• Ramos, G., Arliani, G., Astur, D., Pochini, A., Ejnisman, B. & Cohen, M. 2017. Review article: Rehabilitation of hamstring muscle injuries: a literature review. Revista brasileira de ortopedia 52 (1), 11-16.
• Sherry M. & Best T. 2004. A comparison of 2 rehabilitation programs in the treatment of acute hamstring strains. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 34, 116–125.
• Woods, C., Hawkins, R., Maltby, S. & Hodson, A. 2004. Acrticle. The Football Association Medicial Research Programme: an audit of injuries in professional football – analysis of hamstring injuries. British Journal of Sports Medicine 38 (1), 36-41.