Tässä esseessä esittelen aivoverenkiertohäiriön oirekuvaa sekä kerron AVH-potilaan fysioterapeuttisesta tutkimisesta. Otan huomioon vaurion sijainnin vaikutukset oireiluun ja esittelen käytettyjä mittareita toimintakyvyn tutkimiseen. Halusin kertailla aihetta tuoreiden artikkeleiden ja tutkimusten pohjalta, jotta voin syventyä aiheeseen aiempaa tarkemmin. Aihe kiinnostaa minua, sillä olen aloittamassa työt fysioterapeutin sijaisena, jossa tulen todennäköisesti toimimaan myös AVH-potilaiden kanssa. Pystyn työssäni hyödyntämään teoriaa käytännön taustalla. Essee sopii aivoverenkiertohäiriöistä kiinnostuneelle, esimerkiksi sosiaali- ja terveysalan opiskelijoille, kuin myös ammattilaisille, jotka kaipaavat tuoretta tietoa asiasta. Jos haluat perehtyä fysioterapeuttiseen kuntoutukseen, lue esseen jatko osa tästä.

Mikä ihmeen AVH?

Aivoverenkiertohäiriö eli AVH on yhteisnimitys aivoverisuonten ja aivoverenkierron sairauksille, sekä niiden aiheuttamille neurologisille oireille. Tähän kuuluu pysyvän vaurion aiheuttama aivoinfarkti (80% tapauksista), aivoverenvuoto (10-15%) lukinkalvon alainen vuoto (5-10%) sekä tilapäinen TIA-kohtaus. (Hiekkala jne. 2019, TAYS 2020, Ijäs 2019) Aivoverenkiertohäiriö on Suomessa kansantauti, johon sairastuu vuodessa n. 15 000 ihmistä. Tauti onkin kolmanneksi yleisin kuolinsyy sekä yleisin aikuisten pysyvän vammautumisen syy: n. 20 prosenttia sairastuneista kuolee ja 15 prosenttia joutuu pysyvästi laitoshoitoon. Kuitenkin omatoimisiksi toipuu kaksi kolmasosaa ja neljäsosa kuntoutuu täysin. (Ijäs 2019, TAYS 2020) Suurin osa aivoinfarkteista on ehkäistävissä terveillä elämäntavoilla, sillä mm. tupakointi, epäterveellinen ruokavalio ja liikkumattomuus ovat suuria riskitekijöitä. (Käypä-hoito 2020).

Vaurio aivoissa vaikuttaa toimintakykyyn

Noin 80& tapauksista oireet ja löydökset ovat karotisalueella (etuverenkierto) ja 10-20% vertebrobasilaarialueella. Takaverenkiertoalueella voidaan havaita aivorunkoalueen tai pikkuaivotoimintojen häiriö. On mahdollista, että oireita on eri suonitusalueilla samanaikaisesti. AVHssa happivaje ja verenkierron puutteen aiheuttama tukkeuma syntyy yleensä verihyytymän seurauksena valtimossa, mutta tukkeuma voi olla myös lähtöisin sydämestä tai kaulavaltimosta. Esimerkiksi kaulavaltimot voivat yli 50 %:n ahtautuneet ja kallonsisäiset suonet tukkeutuneet tai kallon sisällä olla verenvuotoa. TIA-kohtauksessa verenkiertohäiriö tapahtuu verkkokalvoon tai aivoihin kohtausmaisesti. AVHta epäiltäessä otetaan TT- ja magneettikuvat, joista voidaan nähdä mm. valkean aineen leukoaraioosi- ja hyperintensiteettimuutokset, vanhat lakunainfarktit, laajentuneet perivaskulaaritilat, mikrovuodot, aivoatrofia. (Käypähoito 2020, Hiekkala 2019) Kudosvaurio aivoissa aiheuttaa toimintakyvyn heikentymää niin sosiaalisessa-, psyykkisessä- ja fyysisessä toimintakyvyssä. Oireet ovat aina yksilölliset, ja riippuvat aivoverenkiertohäiriön sijainnista ja sen laajuudesta. Mm. halvausoireet, kielelliset häiriöt, tuntopuutokset ovat yleisiä. (Hiekkala jne. 2019)

Vaurion vaikutukset

Aivoliiton (n.d) mukaan molemmat aivopuoliskot ovat yhteistyössä keskenään, mutta molemmilla puoliskoilla on lisäksi omat tehtävät. Oikean aivopuoliskon häiriöt liittyvät tarkkaavaisuuteen ja näönvaraiseen hahmotukseen, kun taas vasemman puolen vaurio aiheuttaa kielellisiä häiriöitä. AVH-potilaalla voi olla esimerkiksi toiminnanohjauksen häiriöitä, muistiongelmia tai havaitsemisongelmia. Aivoverenkiertohäiriön jälkeen potilailla on useasti fatiikkia, eli väsymystä, joka poikkeaa normaalista. Pienenkin rasituksen tai aivotyöskentelyn jälkeen voi tarvita lepoa. Aina fatiikki ei ole edes rasituksesta johtuvaa, vaan yleistä jaksamattomuutta, jota varsinkin alkuvaiheessa on enemmän. Huomiotta jättäminen eli neglect on tyypillisempää oikean aivopuoliskon häiriössä. Tällöin potilas jättää täysin huomioimatta vauriokohdan vastakkaisen kehon puolen (tyypillisesti vasemman). Positiivista on, että alkuvaiheessa vaikeastakin neglect-oireesta voi kuntoutua hyvin. Neglect voi aiheuttaa sen, että pää ja katse on kääntynyt sille puolelle, jonka potilas pystyy havaitsemaan. Asiakkaalla tämä oire näkyy käytännössä esimerkiksi ruokaillessa, jolloin lautasellinen jää puoliksi syömättä. Liikkuessa potilas voi törmäillä huonekaluihin. Potilas ei itse tiedosta vaikeuttaan. Myös puhevaikeuksiin eli afasioihin liittyy oireen tiedostamisen häiriötä. Tällöin potilas kuvittelee puhuvansa niin, kuin hän ajattelee, vaikka todellisuudessa asia ei ole näin. (Aivoliitto. nd.)

Kun potilaalla on oikeassa aivopuoliskossa vaurio, tyypillisiä häiriöitä voi tarkkaavaisuus ja näkömuistin häiriöiden lisäksi vasemman puolen huomiotta jättäminen ja tilasuhteen sekä hahmotuksen ongelmat. Potilas ei aina tiedosta omaa sairauttaan, tai sairaudesta aiheutuvia ongelmia. Tätä kutsutaan anosognosiaksi. Potilas ei välttämättä ymmärrä, vaikka hänelle näyttäisi videolta, kuinka hänen oma raajansa on halvaantunut. Sairastunut voi myös vähätellä oireitaan ja ajatella esimerkiksi palaavansa heti sairaalasta päästyään töihin, tai kuvitella pystyvänsä tekemään muita toimintakyvylleen liian haastavia asioita. (Aivoliitto. nd.) Tavallisimmin vasemman aivopuoliskon vamman omaavista oireilee puheen tuottamisessa ja sen ymmärtämisessä, lukemisessa, kirjoittamisessa. Kielellisten ongelmien lisäksi potilaalla voi olla häiriöitä tahdonalaisissa liiketoiminnoissa. (Aivoliitto. nd.)

Tutkiminen

Toimian uudessa AVHn tutkimisen suosituksessa (Hiekkala ym 2019) esitellään AVH-potilaan toimintakyvyn arvioinnin perusteet:
1. käytetään standardoituja arviointimenetelmiä, joiden psykometriset ominaisuudet ovat riittävät.
2. tulee käyttää sekä henkilön omaa arviota että ammattilaisen tekemiä testejä
3. arviointimenetelmistä valitaan käyttötarkoituksen ja henkilön yksilöllisen tarpeen mukaan soveltuvin tai soveltuvimmat mittarit.
4. toimintakykyä mitataan laaja-alaisesti ICF-luokituksen eri osa-alueet huomioiden.

Asiakkaalta pyydetään arvioimaan itse omaa toimintakykyä PROMIS yleinen terveys-itsearviointimittarilla. Promis-mittarit ovat uusia, ja sopivat lähestulkoon kaikille iästä riippumatta (THL 2020.) Arviointi suoritetaan 90-120 päivää sairastumisen jälkeen, mutta alleviivatut myös jo heti akuuttihoidon päätyttyä. Arvoinnin aiheet ovat:

– Mieliala ja yleinen kognitiivinen toimintakyky
– Kipu ja uupumus
– Liikkuminen, itsestä huolehtiminen ja paluu tavallisiin toimiin
– Kyky kommunikoida ja sosiaalinen osallistuminen
– Yleiskäsitys terveydestä
– Yleiskäsitys elämänlaadusta
Liikkumisen tutkimiseen liittyy asennon vaihtaminen ja sen ylläpito, esineiden kantaminen, liikuttaminen ja käsitteleminen, kävely ja paikasta toiseen liikkuminen.

Tasapaino

Fysioterapeutti voi tehdä Toimian ABC-kyselyn toiminnallisen tasapainon varmuudesta, joka perustuu asiakkaan omaan arvioon. Kysely sisältää 16 väittämää, johon asiakas vastaa varmuusprosentin tasapainon säilyttämisestä. 0 prosenttia tarkoittaa epävarmuutta ja 100 prosenttia täyttä varmuutta. Jos yhteenlaskettu keskiarvo on alle 50 prosenttia, se kuvaa matalaa suoritustasoa, ja alle 67 prosenttia kertoo riskistä kaatua. (Paltamaa jne. 2010) Muitakin Toimian tasapainotestejä käytetään AVH-potilaan fysioterapeuttisessa tutkimisessa. Näitä on Asentohuojunta (voimalevyn kanssa), Bergin tasapainotesti ja Time up & Go. (Ijäs 2019) Paltamaan ja Peuralan (2011) mukaan Bergin tasapainotestin tarkoitus on tutkia toiminnallista tasapainoa ja arvioida hoidon vaikutusta. Testi on toistettavuudeltaan erinomainen. Bergin tasapainotesti on laaja, ja sen tekemiseen asiakkaan kanssa kuluu aikaa keskimäärin 10-20 minuuttia. Jokainen kohta pisteytetään arvoilla 0-4. Maksimipistemäärä on 56, josta 0-20 tulos kertoo tasapainon olevan heikko, 21-40 tasapainon olevan kohtalainen ja 41-56 tasapainon olevan hyvä. Valkeisen ja kumppanien (2014) mukaan Time up & go on testi, jossa asiakas istuu selkänojallisessa tuolissa, nousee ylös ja kävelee 3 metriä eteenpäin, kääntyy ja palaa takaisin alkuasentoon. Tämä tehdään niin nopeasti, kuin on mahdollista. Pöyriän ja kumppanien (2015) tutkimisessa tasapainoa arvioitiin Postural Control and Balance for stroke (PCBS) testillä.

Yläraajojen testaus

Ijäksen ja muiden suosituksessa (2019) mainitaan, että yläraajojen motoriikkaa voi tutkia mm. ARAT, (Action Research Arm Test), Box & Block ja Nine hole peg testillä. Näitä käytetään fysio- ja toimintaterapeuttien keskuudessa. Toimintaterapeuttien lisäksi fysioterapeutit voivat mitata pinsettiotteen voimaa Pinch – testillä. Peuralan (2011) mukaan ARAT on suunniteltu nimenomaan aivohalvauksen jälkeen yläraajan toimintakyvyn arviointiin. Testi vaatii erilaisia esineitä, kuten erikokoisia puukuutioita, putkia ja marmorikuulia. (Peurala 2011) Tämän vuoksi fysioterapeuttien saattaa olla hankala suorittaa testausta, jos välineitä vastaanotolla ei ole.

Kävely ja liikkuminen
Kävelyä tutkitaan mm. 6-minuutin tai 10 metrin kävelytestillä. Paltamaan mukaan 10 metrin testi on helppo toteuttaa kliinisessä työssä. Se vie vähän tilaa (14metriä) ja aikaa ja kuvaa hyvin lyhyen matkan kävelykykyä. Myös esimerkiksi DGI, (Dynamic Gait Index), EMS, (Elderdy Mobility scale), RMA, (Rivermead Motor Assessment) ja RMI, (Rivermead Mobility Index) voidaan käyttää liikkumisen tutkimiseen. (Hiekkala 2019)

Muu tutkiminen ja havainnointi

Fysioterapia sisältää paljon suorituskyvyn arviointia ja havainnointia. Näiden lisäksi fysioterapiassa pitää arvioida asiakkaan osallisuutta ja pystyvyyden tunnetta omassa ympäristössään. Uusien taitojen opettelu ei välttämättä siirry automaattisesti omaan elinympäristöön. Myös suppea kognitiivinen arvio on tarpeen, sillä se vaikuttaa vahvasti motorisiin oppimisprosesseihin, itsenäiseen selviytymiseen ja ylipäätään kuntoutukseen. (Pöyriä 2015) Asiakastilanteessa pitää tarvittaessa havainnoida, meneehän viesti varmasti perille.

Yhteenveto

Aivoverenkiertohäiriöt voivat aiheuttaa moninaisia oireita riippuen vaurion sijainnista ja sen laadusta. Fysioterapeutteja tarvitaan AVHn tutkimisessa ja kuntoutuksessa. Tutkimista käytetään havainnoimaan asiakkaan toimintakykyä, ja samoihin testeihin voidaan palata terapian tuloksellisuuden arviointia varten.

Lähteet:

Aivoliitto. nd. Muut toimintakyvyn neuropsykologiset häiriöt. https://www.aivoliitto.fi/aivoverenkiertohairio/sairastumisen-jalkeen/muutokset/muut-hairiot/

Aivoliitto. nd. Puheen ja kielen häiriöt: afasia ja dysartria. https://www.aivoliitto.fi/aivoverenkiertohairio/sairastumisen-jalkeen/muutokset/kieli-puhehairiot/

Hiekkala, S., Kyllönen P, Pitkänen K., Poutiainen E, FT, Marin L., Mattsson, A. 2019. Aivoverenkiertohäiriöön (avh) sairastuneen henkilön toimintakyvyn arviointi. Toimia-suositus. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/137926/TOIMIA_suositus_Aivoverenkiertohairioon_sairastuneen_henkilon_toimintakyvyn_arviointi_S022_.pdf?Sequence=3&isallowed=y

Ijäs, P. 2019. Avh-kuntoutuksen toteutuminen esimerkkinä hus-alue kuntoutusakatemia. HUS. Luentomateriaali. https://kuntoutussaatio.fi/assets/files/2019/10/Kuntoutusakatemia2019_Ij%C3%A4s.pdf

Käypä-hoito suositus. 2020. Aivoinfarkti ja TIA. https://www.kaypahoito.fi/hoi50051

TAYS 2020. Aivoverenkiertohäiriöt. https://www.tays.fi/fi-fi/Palvelut/Neuroalat/Neurologia/Aivoverenkiertohairiot

THL. 2020. Kansallinen PROMIS-keskus.https://thl.fi/fi/web/toimintakyky/toimintakyvyn-arviointi/kansallinen-promis-keskus

Paltamaa, J, Peurala, S, Boelius, H & Ekholm, V. 2010. ABC-asteikko: toiminnallisen tasapainon varmuus. Toimia-mittarit. Päivitetty 2019. https://www.terveysportti.fi/dtk/tmi/tmm00045

Paltamaa, J & Peurala, S. 2011. Bergin tasapainotesti. Toimia-mittarit. Päivitetty 2019. https://www.terveysportti.fi/dtk/tmi/tmm00051

Paltamaa, J. 2014. 10 metrin kävelytesti muistitoimintokellolla. Toimia-mittarit. Päivitetty 2019. https://www.terveysportti.fi/dtk/tmi/tmm00156

Peurala, S. 2011. ARAT. Toimia-mittarit. https://www.terveysportti.fi/dtk/tmi/tmm00052

Pöyriä, O., Reunanen, M., Nyrkkö, H., Kautiainen, H., Pieninkeroinen, I, Tapiola, T & Lohikoski, P. 2015. Aktiivisuutta ja osallistumista tukeva fysioterapia aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden alkuvaiheen kuntoutuksessa. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia. Helsinki: Kelan tutkimusosasto.