Yleisen urheiluun ja liikuntaan liittyvän vamman, polven eturistisiteen eli ACL:n repeämän, kuntoutuksessa on viime vuosina tapahtunut selkeä muutos. Nykyään repeämiä yhä harvemmin leikataan ja yhä useammin valitaan konservatiivinen hoitolinja. On huomattu, että noin puolet vamman saaneista kuntoutuvat täysin toimintakykyisiksi ilman operaatiota oikein toteutetulla fysioterapialla ja voivat jopa palata täysipainoisesti urheiluun. (Grönholm 2023)

Eturistisiteen repeämä syntyy yleensä silloin, kun jalka on lukkiutuneena maata tai lattiaa vasten jarruttaessa, ja äkillisessä suunnan muutoksessa sääriluuhun tulee voimakas kiertoliike. ACL-vammoista noin 30 % syntyy kontaktitilanteissa ja loput 70 % ilman kontaktia. Riskitekijänä vammalle on naissukupuoli johtuen anatomisista seikoista sekä miehiä heikommasta lihasvoimasta ja -hallinnasta. (Suomalainen ym. 2014) Myös perinnöllisyydellä on tutkittu olevan osansa ACL-repeämän riskitekijänä. (Hasani ym. 2022)

Konservatiivinen vai operatiivinen hoitolinja?

Tutkimuksissa on todettu ACL:n pystyvän paranemaan spontaanisti täydellisen repeämän jälkeen. Filbay ym. (2023) ovat tulleet tutkimuksissaan johtopäätökseen, että spontaanisti parantunut alkuperäinen ACL johtaa todennäköisesti parempaan itsearvioituun tulokseen kuin operatiivisesti hoidetuilla. Tutkimuksessa magneettikuvantamisella todettiin, että yhdellä kolmesta potilaasta, jotka olivat satunnaistettu konservatiiviseen hoitoon ja yhdellä kahdesta potilaasta, jotka eivät siirtyneet viivästettyyn operatiiviseen hoitoon, ACL parani spontaanisti. (Filbay ym. 2023) Aiemmin vallalla on ollut käsitys, että vaikka potilas kuntoutuisi täysin toimintakykyiseksi konservatiivisella hoidolla ja pystyisi palaamaan vaikkapa urheiluun, ei hänellä olisi eturistisidettä tukemassa polvea, vaan tuki tulisi muista polven rakenteista. (Grönholm 2023) Toisin sanoan, on ajateltu, että leikkaamattomana polvi jää heikoksi.

Konservatiivisella hoidolla voidaan saavuttaa hyviä tuloksia ACL-vamman kuntoutuksessa urheilijoilla. Myklebustin ym. (2003) tekemässä seurantatutkimuksessa ilmeni, että suurempi osa konservatiivisella kuntoutuksella hoidetuista käsipallon pelaajista palasi urheilussa loukkaantumista edeltävälle tasolle kuin leikkauksella hoidetuista pelaajista. Myös Saueressig ym. (2022) tutkivat konservatiivisen kuntoutuksen ja operatiivisen hoidon vaikutuksia ACL-vammoissa. Meta-analyysin perusteella kumpikaan hoito ei ollut merkitsevästi toistaan parempi. Tutkimuksissa ei ilmennyt tilastollisesti merkittävää eroa hoitomuotojen välillä. Tässäkin tutkimuksessa oli heikkoutensa, sillä katsaus sisälsi vain kolme RCT-tutkimusta, eikä tutkimuksen pohjalta voida yleistää jommankumman hoitomuodon olevan toistaan parempi. Tutkimus haastaa silti aiempaa näkökantaa, jonka mukaan leikkaus on ehdoton, jotta vältytään polven instabiliteetilta.

Ei ole voitu määritellä selkeitä kriteerejä sille, milloin tulisi valita konservatiivinen ja milloin operatiivinen hoito. Hoitolinjaa pohdittaessa huomioidaan monia eri tekijöitä, kuten ikä, sukupuoli, harrastus/urheilulaji, vamman laatu ja koettu epävakauden tunne. Silloin, kun asianmukaisen fysioterapian jälkeen potilaalle jää polveen instabiliteetti, valitaan operatiivinen hoito. Myös mahdollisten liitännäisvammojen vaatiessa operointia, valitaan ACL-repeämään operatiivinen hoitolinja alun alkaen. Jos kuitenkaan tällaisia vakavia liitännäisvammoja ei ole, hoitolinjan valinnalla ei ole kiire. Ensisijaisen tärkeää olisi päästä asiantuntevalle fysioterapeutille jo akuuttivaiheessa, sillä vaikka leikkaukseen lopulta päädyttäisiin, hyvin tehty kuntoutus ennen mahdollista leikkausta edesauttaa hyvän lopputuloksen saavuttamista. Kun polven turvotus ja kipu on rauhoittuneet, voidaan keskustelemalla yhdessä potilaan ja ortopedin kanssa päätyä jompaankumpaan ratkaisuun. Hyvä aika päätöksen tekemiselle ilman instabiliteettioiretta voisi olla 2-3 kk vamman jälkeen, kun arjen toiminnot ovat jo hyvällä mallilla. (Grönholm 2023)

Preoperatiivinen kuntoutus

Mikäli operatiiviseen hoitoon päädytään, on potilaalle hyvä kertoa, että leikkaus ei poista polvesta mahdollista kipua, vaan sillä on mahdollista ainoastaan korjata polven epävakaus eli instabiliteettioire. Ennen leikkausta (jos mahdollista/ei ole merkittävää liitännäisvammaa, joka operoitava akuutisti) tulisi huolehtia, että polven liikelaajuus ja voima ovat riittävän hyvin palautuneet. Myös vamman aiheuttama turvotus ja tulehdus tulee hoitaa ennen leikkausta. Hyvällä preoperatiivisella kuntoutuksella on merkittävät vaikutukset lopputulokseen ja toimintakykyyn. (Grönholm 2023)

Eitzenin ym. (2009) mukaan preoperatiivinen nelipäisen reisilihaksen voima on merkittävä tekijä leikkauksesta kuntoutumisessa. Reisilihasten voiman tulisi olla ennen leikkausta lähellä samaa loukkaantuneessa ja terveessä jalassa. Tutkimuksen tulosten perusteella Eitzen ym. suosittelevat, että ACL-rekonstruktiota ei tulisi tehdä ennen kuin loukkaantuneen jalan quadriceps-lihaksen voimavaje on alle 20 % terveestä jalasta. Ei siis ole olennaista päästä leikkaukseen heti vamman jälkeen, vaan preoperatiiviselle kuntoutukselle kannattaa antaa riittävästi aikaa.

Kuntoutuksen vaiheet ja terapeuttinen harjoittelu

Kuntoutus voidaan ACL-vammassa jakaa kolmeen eri vaiheeseen; varhainen vamman tai leikkauksen jälkeinen vaihe, keskivaihe ja urheiluun paluuseen valmistava vaihe. Vaiheissa etenemistä voidaan määritellä ajan tai kriteerien perusteella. Aikaperustaisessa etenemisessä on ennalta määritetyt aikajaksot, joiden tulisi sisältää tietynlaista kuntoutusta. Kriteeriperustainen eteneminen on kuitenkin enemmän näyttöön perustuvaa ja yksilöllisen kokonaisuuden huomioivaa, koska siinä etenemistä määrittää yksilön edistyminen kuntoutuksessa. Tietyt aikaan sidotut maamerkit helpottavat kuitenkin kuntoutuksen nousujohteista suunnittelua. (Grönholm 2023)

Alkuvaiheen kuntoutuksessa tärkeimpiä asioita ovat turvotuksen ja kivun lievittyminen sekä polven liikelaajuuksien ja reisilihasten toiminnan palautuminen. Lisäksi huomioitavia asioita ovat kävelyn ja perusliikkumisen normalisoituminen ja biomekaniikan kannalta normaalisti toimiva alaraajan liikeketju. Nämä ovat kuntoutuksen alkuvaiheen tärkeimmät tavoitteet ja niihin keskitytään ohjauksessa. Varauskieltoa vamman jälkeen ei suoranaisesti anneta, mutta kyynärsauvoja suositellaan käytettäväksi niin kauan, että kävely onnistuu ontumatta. Tärkeää on, että polvea liikutetaan ojennus- ja koukistussuuntaan heti akuuttivaiheesta alkaen. (Grönholm 2023) Polvituen käyttö postoperatiivisesti ei paranna fyysistä toimintakykyä ja polven löysyyttä (Culveanor ym. 2022), joten sen käytölle ei ole tarvetta, ellei jokin liitännäisvamma vaadi ortoosihoitoa. Tyypillisesti ACL-vammapotilaalla on polven ojennusvajausta sekä m. quadricepsin heikentynyt toiminta. Myös seisoma-asento on usein muuttunut siten, että vammapolvi on hieman koukussa ja alaraaja ulkorotaatiossa sekä paino enemmän terveellä raajalla, jolloin vartalo kiertyy terveen raajan puolelle ja kallistuu vammaraajan puolelle. Sama näkyy yleensä myös kävelyssä, ja kuormitusmalli voi aiheuttaa kireyttä m. gastrocnemiukseen, hamstring-lihaksiin ja it-jänteeseen. Istuma-asennossa yleensä paino on terveellä raajalla ja vammapolvi on puolittaisessa ojennuksessa ja alaraaja ulkokierrossa. Näihin asennon ja kävelyn muutoksiin tulee kiinnittää huomiota ohjauksessa ja pyrkiä normalisoimaan niitä. (Grönholm 2023)

Etureiden aktivaatio voi olla ACL-vamman jälkeen hankalaa ja siihen liittyy vielä huonosti tunnettu AMI-ilmiö(arthrogenic muscle inhibition) eli nivelperäinen lihasinhibitio. Tämän taustalla saattaa olla kehon suojareaktio, jossa nivelestä tuleva sensorinen informaatio aiheuttaa hermoston lamaantumista estääkseen polven liikuttamisen ja lisävauriot. Jos tämä tila jää pidemmäksi aikaa päälle, vaikeuttaa se huomattavasti kuntoutumista. Sensorisen viestinnän tehostaminen polven alueella esimerkiksi kylmähoidon, neurostimulaation tai kompression avulla voi auttaa reisilihaksen aktivaation tukemiseksi. Myös hyvä turvotuksen hoito ja motorisen oppimisen hyödyntäminen suuntaamalla ajatus kehon ulkopuolelle edesauttavat lihasaktivaatiota. (Grönholm 2023) Culvenorin ym. (2022) mukaan löytyy kohtalaista näyttöä siitä, että neuromuskulaarinen sähköstimulaatio parantaa nelipäisen reisilihaksen voimaa. ACL-kuntoutuksessa kohtalaista näyttöä löytyy myös muun muassa siitä, että avoimen ja suljetun ketjun harjoitteet ovat yhtä tehokkaita nelipäisen reisilihaksen voiman ja itsearvioidun toimintakyvyn parantamisessa. Tutkimuksessa ilmeni myös, että kotona tehtävä strukturoitu kuntoutus on yhtä tehokasta kuin strukturoitu henkilökohtaisesti ohjattu kuntoutus nelipäisen reisilihaksen voiman ja itsearvioidun toimintakyvyn parantamisessa. (Culvenor ym. 2022) Kuntoutujalla on siis aktiivinen rooli itsenäisen harjoittelun suhteen, mutta harjoittelun ohjelmointiin tarvitaan ammattitaitoinen fysioterapeutti.

Seuraavaan vaiheeseen voidaan siirtyä, kun alkuvaiheen kuntoutuksen sisällöt sujuvat, kävely on normalisoitunut ja polven turvotus sekä kudosärsytys on saatu hallintaan. Tässä vaiheessa polven passiivinen ekstensio ja 120-130 asteen fleksio tulisi olla saavutettu. Ajallisesti nämä kriteerit saavutetaan yleensä ei-operatiivisessa hoitolinjassa 1-3 viikon kuluessa vammasta ja operatiivisessa hoitolinjassa 4-5 viikon kohdalla. Keskivaiheen kuntoutus sisältää aktiivista ja monipuolista harjoittelua fysioterapeutin laatiman progressiivisen harjoitteluohjelman mukaisesti. Kuntoutuksessa pätevät nousujohteisen voimaharjoittelun perusperiaatteet. Voimaharjoittelu aloitetaan kestävyysvoimaharjoittelulla, jolloin määrä on esim. 2 x 15-25 toistoa ja intensiteetti < 50 % 1 RM. Voimaharjoittelua suositellaan olevan noin kolme kertaa viikossa. Asteittain määrää ja intensiteettiä nostetaan. Seuraavaksi harjoitteluun lisätään perusvoimaharjoittelu, jossa määrä on esim. 2-4 x 8-10 toistoa ja intensiteetti 60-80 % 1 RM. Kestävyysvoimaharjoittelu pysyy mukana edelleen. Viimeisenä lisätään maksimivoimaharjoittelu, jolloin määrä on esim. 5 x 3 toistoa ja intensiteetti > 80 % 1 RM. Lisänä voidaan tehdä myös nopeusvoimaharjoittelua. Tällainen voisi olla tyypillinen harjoitteluohjelmarunko ACL-vamman kuntoutuksessa. Etenemisaikatauluun vaikuttaa hoitolinja ja yksilölliset tekijät. Tärkeää kuntoutuksessa on huomioida myös ns. terve jalka ja huolehtia sen voimatasojen säilymisestä normaalilla tasollaan, vaikka puolieroa luonnollisesti tulee. (Grönholm 2023)

Seuraava vaihe kuntoutuksessa on luonnollisesti juoksuun siirtyminen ja siitä edelleen urheiluun paluuseen valmistava vaihe. Ennen juoksun aloittamista tulee voimatasojen, liikkuvuuden ja iskutuksensiedon olla riittävällä tasolla. Juoksuun tarvitaan polvesta täysi aktiivinen ekstensio ja lähes täysi fleksio. Ennen juoksuun siirtymistä tulee tehdä iskutusta vaativia kevyitä hyppelyitä. Urheiluun paluuta ajatellen on kaikista tärkeintä, että perusasiat on tehty kuntoutuksessa huolellisesti, koska se ehkäisee takapakkien syntymistä urheiluun paluussa. (Grönholm 2023)

Urheilijoilla lajiin liittyviä asioita on hyvä harjoitella jo kuntoutuksen keskivaiheilla. Return to sport -prosessi (RTS) voidaan jakaa neljään vaiheeseen. Ensimmäisessä vaiheessa (OFR=on field rehab) urheilija siirtyy rajattuun ja ohjelmoituun lajiharjoitteluun, jossa pikkuhiljaa lisätään lajispesifejä harjoituksia. Return to training (RTT) -vaiheessa urheilija palaa joukkueen/harjoitteluryhmän mukaan lajiharjoituksiin edelleen rajatusti ja yhdessä fysioterapeutin kanssa laaditun suunnitelman mukaisesti ja nousujohteisesti rajoituksia vähentäen. Return to competition (RTC) -vaiheessa urheilija voi palata kokoonpanoon/kilpailemaan, mutta alkuun vähemmällä peliajalla tai kevyemmillä kilpailuilla. Viimeisenä on return to performanca (RTP) -vaihe, jossa urheilija palaa täysipainoiseen harjoitteluun ja kilpailemiseen omalla huipputasollaan ilman rajoituksia. Normaalisti täysipainoiseen urheiluun paluu vie aikaa noin 9-12 kk, jos on päädytty operatiiviseen hoitoon ja 3-6 kk, jos kuntoutus on tehty konservatiivisesti. Urheiluun paluuseen valmistavan vaiheen aikana on hyvä tehdä erilaisia suorituskykytestejä, jotta voidaan seurata kuntoutuksen etenemistä, vaikkakin testaamisen vaikuttavuudesta on epäselvää näyttöä. Voidaan testata esimerkiksi isometristä voimaa, yhden jalan vertikaalihyppyä ja muita loikkatestejä. On olemassa monia Return to sport -testistöjä, joita voidaan hyödyntää. (Grönholm 2023)

Kuntoutuksen mahdolliset haasteet

ACL-vamman kuntoutuksessa tulee huomioida fyysisten ominaisuuksien lisäksi psyykkiset tekijät ja neurokognitiivinen prosessi. Loukkaantumisen jälkeen vammajalan ajattelu saattaa ylikorostua, jolloin saatetaan ylitiedostaa asentoja ja liikkeitä. Tällöin liikkeen luonnollisuus katoaa ja liikkeet hidastuvat. Visuaalisen palautteen tarve saattaa olla pakottava eli kuntoutujan on pakko esimerkiksi nähdä peilistä alaraajan asento liikkeitä tehdessä. Tähän ratkaisuna voidaan kokeilla motorisen oppimisen periaatteiden hyödyntämistä eli huomion suuntaamista pois kehosta, jolloin tapahtuu tiedostamatonta oppimista ja luottamus polveen kasvaa. Yksi haaste kuntoutusprosessin aikana voi olla ns. jäykän polven strategia, jolloin polven jousto jää vaillinaiseksi. Tällöin alaraajan kuormitus muuttuu ja ylävartalosta tulee kompensaatiota painopisteen muuttamiseksi. Myös polven eteenpäin ohjautuvaa liikettä aletaan silloin helposti vältellä. Näiden muutosten myötä alttius uusille vammoille kasvaa. Toinen polven liikkuvuutta rajoittava tekijä voi olla lisääntynyt arpikudoksen muodostuminen eli artrofibroosi. Lisäksi psyykkinen oireilu on yleistä ACL-vamman jälkeen, ja kuntoutujilla esiintyy melko usein masennusta ja ahdistuneisuutta. Etenkin urheilijoille loukkaantuminen voi olla iso asia, ja psyykkisten oireiden hoitaminen on osa kuntoutusta. (Grönholm 2023)

Lähteet:

Culvenor, A.G., Girdwood, M.A., Juhl, C.B., Patterson, B.E., Haberfield, M.J., Holm, P.M., Bricca, A., Whittaker, J.L., Roos, E.M., Crossley, K.M. 2022. Rehabilitation after anterior cruciate ligament and meniscal injuries: a best-evidence synthesis of systematic reviews for the OPTIKNEE consensus. Br J Sports Med. 2022 Dec;56(24):1445-1453.

Eitzen, I., Holm, I., Risberg, M.A. 2009. Preoperative quadriceps strength is a significant predictor of knee function two years after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med. 2009 May;43(5):371-6.

Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, Turkiewicz A, Roos EM, Frobell R, Englund M. 2023. Evidence of ACL healing on MRI following ACL rupture treated with rehabilitation alone may be associated with better patient-reported outcomes: a secondary analysis from the KANON trial. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):91-98

Grönholm, M. 2023. ACL-repeämän jälkeinen fysioterapia. Osat 1-3. Julkaistu 3.5.2023, 27.6.2023 ja 15.8.2023. Vk-kustannuksen blogi. Luettu 13.11.2023. https://vk-kustannus.fi/acl-repeaman-jalkeinen-fysioterapia-osa-1-3/

Hasani, S., Feller, J.A., Webster, K.E. Familial Predisposition to Anterior Cruciate Ligament Injury: A Systematic Review with Meta-analysis. Sports Med. 2022 Nov;52(11):2657-2668.

Myklebust, G., Holm, I., Maehlum, S., Engebretsen, L., Bahr, R. 2003. Clinical, functional, and radiologic outcome in team handball players 6 to 11 years after anterior cruciate ligament injury: a follow-up study. Am J Sports Med. 2003 Nov-Dec;31(6):981-9.

Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P.J., Belavy, DL. 2022. Primary surgery versus primary rehabilitation for treating anterior cruciate ligament injuries: a living systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2022 Nov;56(21):1241-1251.

Suomalainen, P., Sillanpää, P., Järvelä, T. 2014. Eturistisiderepeämän hoito. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim. 2014;130(5):489-94. https://www.duodecimlehti.fi/duo11538