Essee on jatko-osa aiemmalle oirekuvaan ja tutkimiseen painottuvalle esseelle. Jos haluat lukea enemmän näistä asioista, suosittelen sinua lukemaan aiemman tuotoksen tästä. Halusin perehtyä uusiin suosituksiin ja tutkimuksiin aivoverenkiertopotilaan kuntoutuksesta, jotta osaan antaa kuntoutuksen perusteita asiakkailleni ja heidän läheisilleen. Käsittelen kuntoutusta pääsääntöisesti subakuutissa vaiheessa.

Moniammatillinen kuntoutus

AVH- kuntoutus on moniammatillista, eli useaa eri terapiamuotoa tarvitaan. Kuntoutus alkaa jo sairaalassa, jonka jälkeen jatkuu intensiivisenä avo- tai laitoskuntoutuksena kuukausia. Suositusten mukaiseen kuntoutukseen kuuluu hoitotyön lisäksi fysioterapiaa joka arkipäivä, toimintaterapiaa kolme kertaa viikossa, puheterapiaa 2-3 kertaa viikossa ja neuropsykologista kuntoutusta 1-2 kertaa viikossa. Avokuntoutusta on lähes mahdoton järjestää näin tiiviisti. Suomessa on alueita, jossa AVH-potilas ei saa lähes lainkaan, tai liian vähän kuntoutusta. (Ijäs 2019; Diabetesliitto 2015) Jos asiakas tarvitsee vähintään kahta terapiamuotoa, kuntoutus järjestetään neurologisen kuntoutuspoliklinikan toimesta tai KELA:n vaativana lääkinnällisenä kuntoutuksena. Perusterveydenhuollossa voidaan järjestää fysioterapeutillinen kuntoutus vastaanotolla, kotikäynteinä tai ryhmämuotoisena toimintana. (Ijäs 2019)

Aivojen muovautuvuus

Alkuvaiheessa (n. 4-6viikkoa sairastumisesta) tapahtuu palauttavia, korvaavia ja korjaavia prosesseja, jota täytyy hyödyntää kuntoutuksessa. Aivot yrittävät palauttaa toimintaa ennalleen vaikuttamalla suoraan vauriokohdan hermotoimintaan, tai aktivoimalla hermokudosta vaurion läheltä. Eri hermosolut voivat tehdä vauriokohdan tehtävät. (Pöyriä 2015)

Aivojen muovautuvuus halvauksen jälkeen on tuloksellisen kuntoutuksen lähtökohta. Halvauksen jälkeen tarvitaan opetusta ja oppimista, jotta hermoverkot voivat järjestäytyä uudelleen. (Shumway-Cook ja Woollacott 2007, 99. Pöyriän jne. 2015 mukaan) Jos halvaantuneen puolen raajoihin ei saada viikossa aktiivisuutta, ne jäävät 80 prosentin todennäköisyydellä lopullisesti toimintakyvyttömiksi. Viikossa pienikin sormien aktiivisuus ennustaa hyvää yläraajan toimintakykyä jatkossa, ja vähäinenkin alaraajojen liike ennustaa hyvää kävelykykyä. Kuntoutusta ei yleensä kannata jatkaa, jos ei olla saatu minkäänlaisia tuloksia ensimmäisten kuukausien aikana, tai esimerkiksi silloin, kun potilaalla on keskivaikea/vaikea dementia tai on palliatiivisessa hoidossa. (Kaste ym.2010, 32 & PSHP 2015, Mäenpään 2015, 10. mukaan) Kuntoutus on tehokkainta ensimmäisten 3-6kk aikana. Hyöty riippuu käytetystä ajasta. Tavoitteet, kuntoutusarvio ja kuntoutussuunnitelma luodaan heti alkuvaiheessa yhdessä potilaan ja hänen perheensä kanssa. (Ijäs 2019)

Kuntoutuksen kokonaisvaltaisuus

Toimintakyky otetaan kokonaisvaltaisesti huomioon. Etenkin häiriintyneitä toimintoja harjoitutetaan intensiivisesti ja pyritään takaisin normaaliin. Oireita pyritään minimoimaan sopeuttamalla toimintaa mm. apuvälineiden avulla. Asiakkaalle kerrotaan, mistä AVHssa on kyse, autetaan kaikin tavoin muuttuneessa elämäntilanteessa ja osallistetaan kuntoutukseen. (Käypähoito 2020) Suomessa käytetään Bobath-konseptia, joka on maailmanlaajuisesti käytetty neurologisessa kuntoutuksessa. Menetelmä perustuu aivojen muotoutuvuuteen ja keskeistä on manuaalinen ohjaus. Normaali liikkeen analysointi ja liikkumisen ohjaus sekä lihastonusten kontrollointi kuuluu Bobath-konseptiin. (Pöyriä 2015) Matalista alkuasennoista asennoista edetään pikkuhiljaa pystyasentoon (Kauhanen 2015, Mäenpään 2015, 11. mukaan)

Fysioterapia voi sisältää esimerkiksi vesiliikuntaharjoittelua, kuntosaliharjoittelua, venyttelyä ja kävelyä. On tärkeää, että harjoittelu on progressiivista kuormitus- tai vaikeustason osalta. Fysioterapeutin koettiin olevan opas uusien liikuntamuotojen kokeilemisessa ja ohjaajana omatoimiseen kunnon ylläpitoon. (Reunanen 2012)

Osa asiakkaista tarvitsee apuvälineitä. Niiden tarve arvioidaan yksilöllisesti. Mm. kotikäynneillä voidaan arvioida apuvälineiden tarve. Apuvälineiden luovutuksessa käyttö ohjeistetaan ja tarvittaessa myös jälkikäteen. Asiakas ei välttämättä tarvitse apuvälinettä ikuisesti, vaan monesti tarve muuttuu. Siksi on tärkeää arvioida apuvälineen tarvetta säännöllisesti. (Käypähoito 2020)

Alkuvaihe

Aktiivinen kuntoutus aloitetaan, kun potilaan tila on tarpeeksi vakaa. On tutkittu, että sairastumisen jälkeen viikon kohdalla aloitettu kuntoutus on selkeästi tehokkaampaa kuin yli kahden viikon jälkeen. Asentohoito on tärkeää aloittaa lähes heti, mutta ei 24 h sisään. Vasta, kun kliininen tila on stabiloitunut. (Käypähoito 2020) Asentohoidolla pyritään edistää kehon aistimuksia, ehkäisemään kehon toimintahäiriöitä, painehaavoja ja mm. laskimotukosten riskiä. (Huhtakangas 2016)

Liikkuminen

Fysioterapialla voidaan parantaa liikkumisen kuntoutusta. Liikuntaohjelma vähentää etenkin alkuvaiheessa myös potilaan mahdollisia masennusoireita. Kävelyä voidaan harjoituttaa erilaisilla harjoituksilla, apuvälineitä hyödyntämällä ja elektromekaanisia laitteita apuna käyttäen. Peiliterapia edistää kuntoutusta niin alaraajojen, kuin yläraajojen kuntoutuksessa. Neglectissä on tehokkaampaa, kun strategiaharjoitteluun yhdistetään oiretiedotusta. (Käypähoito 2020) On siis tärkeä huomioida liikkeiden lisäksi oiretiedotus ja muu fysioterapeuttinen ohjaus.

Fysioterapiassa pyritään symmetrisyyteen ja harjoitellaan tukeutumaan halvaantuneen puolen raajaan, jotta painonsiirrot mahdollistuvat myös kävellessä. Lisäksi tarvitaan mm. lonkan loitontajien aktiivista toimintaa tukivaiheessa, jotta polvi ei pääse yliojennukseen ja venytä nivelkapselia. Nilkan tukeminen auttaa myös ehkäisemään polven yliojentumista kävelyssä. (Kauhanen 2015, Mäenpään 2015, 11. mukaan) Kun kävely alkaa sujua, voidaan siirtyä esimerkiksi kävelymattoharjoitukseen, jolla voi parantaa kävelynopeutta ja kestävyyttä. (Mäenpään, 17. mukaan)

Tasapainoharjoittelu

Tasapainon harjoittelu on tärkeää AVH-potilaan kuntoutuksessa, sillä heikentynyt tasapaino on turvallisuusriski. Tasapainoa pitää harjoitella eri ympäristöissä ja asiakkaalle täytyy opettaa tasapainon hallintaa. Fyysinen aktiivisuus ei ilmeisesti lisää kaatumisen riskiä, jos tasapainoa on harjoiteltu liikkumalla monipuolisissa ympäristöissä ja ohjattu selviytymiskeinoja arjen tilanteisiin. Asiakkailla voi olla pelko kaatumisesta, joka voi vähentää heidän fyysistä aktiivisuutta. (Pöyriä 2015) Mielestäni kaatumisen pelosta kannattaa puhua asiakkaan kanssa, ja harjoittelussa tukea sekä kannustaa, jotta asiakas saa itseluottamusta. AVH-potilaan fysioterapiaan kuuluu myös kotiharjoitukset, vaikka esimerkiksi tasapainoharjoittelun tutkimuksissa on selvinnyt, että harvoin omaehtoista harjoittelua tuettiin. Suomalaiset fysioterapeutit ovat kertoneet, että on haastavaa antaa kuntoutujille tilaa osallistua terapian toteutukseen, vaikka terapeutit olivatkin yhtä mieltä potilaan aktiivisuuden olevan tärkeää. (Pöyriä 2015)

Yläraajan kuntoutus

Yläraajan toimintaa edistetään aktivoimalla aivovauriopuoleista liikeaivokuorta ja vähentämällä vastakkaista. On tyypillistä, että asiakas oppii välttämään pareettisen raajan käyttöä. Siksi fysioterapiassa on tärkeä lisätä tämän raajan harjoitteluaikaa, mutta kaksikätinen harjoittelu edistää myös yläraajojen toimintaa. Käden harjoittelulla on vaikutusta etenkin subakuutissa vaikeessa. 60-70h /2vk nopeuttaa ja parantaa yläraajan toimintaa tutkitusti. Myös mielikuvaharjoittelulla on vaikutusta yläraajojen motorisen kontrollin parantamisen vuoksi. Hieman vähemmän näyttöä on mm. videopelien, yläraajarobotin, toiminnallisen sähköstimulaation vaikuttavuudesta. On vahvaa näyttöä, että akupunktio ei edistä motorista toipumista. (Käypähoito 2020)

Aktivoiva fysioterapia

Task- oriented approachissa otetaan kuntoutuja aktiivisesti mukaan ongelmanratkaisijan ja oppijan roolissa. Päätavoite onkin fyysisen toimintakyvyn parantumisen sijaan opittujen taitojen siirtäminen kuntoutujan ympäristöön niin, että hän pystyy toimimaan tarkoituksenmukaisesti ja turvallisesti resurssiensa mukaan. Perinteiseksi fysioterapiaksi luokiteltiin terapia, joka keskittyy terapeuttikeskeisiin menetelmiin, terapeutti asettaa tavoittet ja päättää menetelmät. Aktivoiva fysioterapia taas tukee potilaan omia mielipiteitä ja osallistumista ongelmanratkaisuun. Tällöin harjoittelu on tehtäväkeskeistä, mutta se sisältää myös esimerkiksi voima- ja kestävyysominaisuuksia. Aktivoiva fysioterapia voi sisältää esimerkiksi asiakkaan kanssa kaupassa käymistä, tai pankkiautomaatin käytön uudelleen opettelemista. (Pöyriä 2015)

Motivointi

Kuntoutus on perustuttava potilaan omiin tavoitteisiin ja kokemuksiin. Kun asiakkaan näkemykset otetaan aidosti mukaan, asiakkaan sitoutuneisuus terapiaan vahvistuu. (Pöyriä 2015) Väsymys kannattaa ottaa huomioon kuntoutusta suunnitellessa. Ensimmäisten kuukausien ajan, kun kuntoutus on äärimmäisen tärkeää, asiakas voi olla niin väsynyt, ettei jaksa harjoitella. Mielestäni fysioterapeutin on oltava äärimmäisen motivoiva, jotta asiakkaan väsymys ja harjoittelemattomuus ei vaikuttaisi paljoa hänen tulevaisuuteensa. Asiakkaan omia mielenkiinnon kohteita voi käyttää harjoittelussa hyödyksi, kuten käden motoriikan harjoittelu shakkia pelaten. Reunasen ja kumppaneiden (2012) mukaan fysioterapia saa olla hauskaa. Vaikka tutkimuksen mukaan sairaalavaiheessa fysioterapeutin rooli koettiin vaativana ja napakkana ohjaajana, niin myös valmentajana ja rohkaisijana. Fysioterapeutin kannustaminen lisäsi itseluottamusta ja rohkeutta liikkumiseen, joka on keskeistä alkuvaiheen ponnistelun käynnistämisessä. (Reunanen 2012)

Mieliala

Jopa 30-50 prosenttia sairastuneista kärsivät masennuksesta jossain muodossa. Tätä alidiagnosoidaan ja alihoidetaan. Etenkin vakavan masennuksen riski kasvaa vuoden aikana. (Käypähoito 2020) Tämän vuoksi myös fysioterapeutilla on suuri rooli terveydenhuollon ammattilaisena tunnistaa masennuksen piirteitä, ja tarvittaessa ohjata asiakas takaisin hoidon piiriin. Fysioterapeuttina miettisin tarkasti motivointia, kehuja ja positiivisiin asioihin keskittymistä. Käypähoidon (2020) mukaan sairastuneen puolisoilla on jopa enemmän masennusoireita. Itse huomioisin myös puolisoiden tiedottamisen ja innostaisin esimerkiksi yhteiseen liikuntahetkeen. Avh-potilaan hoitaminen on henkisesti puolisoille kuormittavaa, ja samaan aikaan esimerkiksi taloudelliset ongelmat, sosiaalinen eristäytyminen ja tiedon puute ei auta asiaa. Toisaalta AVH- potilaan masennusriskiä puolison tuki vähentää. (Lui ym. 2005 & Townend ym. 2007, Pöyriän ja kumppanien 2015 mukaan) Varsinkin alkuvaiheen tilanteen vakavuus on yhteydessä masennusriskiin.(Pöyriä 2015)

Myöhäisempi kuntoutus

Vaikka kuntoutus onkin tehokkainta ensimmäisten kuukausien aikana, myöhäisempi kuntoutus on tärkeää, sillä aivot jatkavat muotoutuvuutta läpi elämän, eli uusia toimintoja voi oppia. (Pöyriä 2015) Myöhäisvaihe on yleensä 6-12kk sairastumisesta (Kauhanen 2015, Mäenpään 2015, 14. mukaan) AVHsta voi tulla krooninen vaiva, jolloin on yleistä, että toimintakyky heikkenee, kun ikää tulee lisää. On vahvaa näyttöä siitä, että toimintakykyä pystytään edistämään avokuntoutuksessa ainakin vuoden ajan. Aiemmin käytetyillä menetelmillä on vaikutusta myös myöhäisemmässä vaiheessa. Esimerkiksi kävelyharjoittelu myöhäisemmässä vaiheessa tutkitusti edistää kävelykykyä, jos sitä harjoitutetaan ohjatusti 3-5-kertaa viikossa 20-60-minuuttia. Tehostetulla yläraajaharjoittelulla (60-72h/2vk) parantaa myös yli 3kk sairastuneiden yläraajan toimintaa, mm. esineiden kantamista, raajan hallintaa ja sen liikuttamista. Sairastuneelle tehdään toimintakykyä edistävä kuntoutumissuunnitelma, jota tarkastellaan potilaan tilan muuttuessa. Kodin muutostöillä voidaan lisätä liikkumista ja omatoimisuutta. Jos potilas on vaikeavammainen, saattaa olla tarpeen jatkaa kuntoutusta vuosia.

Yhteenveto

Avh-potilaan fysioterapia on erittäin tärkeää niin varhaisessa vaiheessa, kuin myös myöhemmässä. Kuntoutuksessa pyritään aktivoimaan asiakasta ja soveltamaan harjoituksia niin, että asiakas hyötyy niistä omassa ympäristössään. Fysioterapeutin kannattaa ottaa asiakkaan ja hänen läheistensä mielenterveys huomioon ja ohjata tarvittaessa muun sosiaali- ja terveysalan ammattilaisen luo. Mielestäni fysioterapeuttien tulisi käyttää enemmän aktivoivan fysioterapian periaatteita AVH-potilaan kuntoutuksessa, jotta opitut taidot säilyisivät tulevaisuudessa. Vaikka systemaattisten kirjallisuuskatsausten mukaan ei ole ilmeisesti yhtä erityistä mallia, joka on toista parempi, niin uskon silti, että aktivoiva malli on tullut jäädäkseen.

Lähteet:

Diabetesliitto. 2015. Aivoliitto: Saako AVH-potilas kuntoutusta?https://www.diabetes.fi/yhteiso/ajankohtaista/ajankohtaista_arkisto/aivoliitto_saako_avh-potilas_kuntoutusta.7898.news

Hiekkala, S., Kyllönen P, Pitkänen K., Poutiainen E, FT, Marin L., Mattsson, A. 2019. Aivoverenkiertohäiriöön (avh) sairastuneen henkilön toimintakyvyn arviointi. Toimia-suositus. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/137926/TOIMIA_suositus_Aivoverenkiertohairioon_sairastuneen_henkilon_toimintakyvyn_arviointi_S022_.pdf?Sequence=3&isallowed=y

Huhtakangas, J. 2016. Immobilisaatio ja mobilisaatio aivoverenkiertohäiriön akuutissa vaiheessa. https://www.kaypahoito.fi/nix00639

Ijäs, P. 2019. Avh-kuntoutuksen toteutuminen esimerkkinä hus-alue kuntoutusakatemia. HUS. Luentomateriaali. https://kuntoutussaatio.fi/assets/files/2019/10/Kuntoutusakatemia2019_Ij%C3%A4s.pdf
Käypä-hoito suositus. 2020. Aivoinfarkti ja TIA. https://www.kaypahoito.fi/hoi50051

Käypä-hoito suositus. 2020. Aivoinfarkti ja TIA. https://www.kaypahoito.fi/hoi50051

Mäenpää, T. 2015. AVH-potilaan fysioterapia subakuutissa vaiheessa. Kehittämistehtävä. Erikoistumisopinnot: Neurologinen fysioterapia. https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/99777/Maenpaa_Tiina.pdf?sequence=2&isAllowed=y

Pöyriä, O., Reunanen, M., Nyrkkö, H., Kautiainen, H., Pieninkeroinen, I, Tapiola, T & Lohikoski, P. 2015. Aktiivisuutta ja osallistumista tukeva fysioterapia aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden alkuvaiheen kuntoutuksessa. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia. Helsinki: Kelan tutkimusosasto.

Reunanen, M, Talvitie, U., Pöyriä, O., Järvikoski, A. 2012. AIVOHALVAUKSEEN SAIRASTUNEIDEN
IHMISTEN KUNTOUTUSKOKEMUKSET
KERTOMUKSINA. Tieteellinen artikkeli. https://yhteisomedia.fi/files/attachments/kuntoutus-lehden_artikkelit/2012/reunanen-ym.pdf

Valkeinen, H., Stenholm, S., Sainio, P., Pajala, S., Vaara M & ja Paltamaa, J. 2014. Timed ”Up & Go” -testi. Päivitetty 2019. https://www.terveysportti.fi/dtk/tmi/tmm00153