Tampere
23 Apr, Tuesday
-1° C

Proakatemian esseepankki

NILKAN NYRJÄHDYSVAMMA – Tausta, hoito, kuntoutus, paluu urheiluun (2/2)



Kirjoittanut: Henri Kupi - tiimistä Motive.

Esseen tyyppi: Akateeminen essee / 3 esseepistettä.
Esseen arvioitu lukuaika on 7 minuuttia.

(OSA 2/2)

 

Hoitopolun valinta

 

Nilkan sivusiteen vammoissa kolmitasoinen arviointi ohjaa hoitolinjaa. Arviointi yhdistää anatomisen vamman oireiden mukaan ja on erityisen luotettava vain viivästyneessä arvioinnissa.

  • taso 1 (lievä): venähdys ilman makroskooppisia repeämiä. Vähäistä turvotusta ja palpaaatioarkuutta, vähäistä toiminnallista haittaa, ei epävakauden tunnetta.

 

  • taso 2 (kohtalainen): osittainen repeämä. Kohtalainen kipu, turvotusta, palpaatioarkuutta, lievä / kohtalainen toiminnallinen haitta.

 

  • taso 3 (vakava): totaalirepeämä ja nivelkapselin repeämä, voimakas mustelma, turvotus ja kipu, selkeä toiminnallinen haitta ja epävakauden tunne, urheilija ei kykene varaamaan painoa ja kävellä normaalisti.

(D’Hooghe, ym. 2020; Struijs & Kerkhoffs 2010)

 

Tason 1 vammat eivät tarvitse erityistä hoitoa diagnoosin jälkeen, ja tason 2 ja tason 3 vammoja hoidetaan samalla periaatteella. Olennaista erityisesti on kuitenkin erotella tason 3 vamma kahdesta lievemmästä vammasta. (D’Hooghe, ym. 2020; Struijs & Kerkhoffs 2010)

 

Tason 3 sivusidevamman hoitopolun valinta on kuitenkin edelleen kiistanalainen. Kirurgisen hoidon ja konservatiivisen kuntoutuksen välillä ei ole täysin selkeää näyttöä toisen paremmuudesta, mutta tutkimusnäyttö osoittaa, ettei konservatiivinen hoito ole kirurgista heikompi, sekä tuloksellisesti että taloudellisilta kustannuksilta. Siksi harjoitteluterapiaa suositellaan useimmiten ensisijaiseksi hoitomuodoksi huomioiden myös leikkauksen suuremmat kulut. Konservatiivisella kuntoutuksella pystytään suurimmalla osalla tapauksista saavuttamaan hyviä ja jopa erinomaisia tuloksia. Se sopii erityisesti potilaille, joilla ei ole aiempaa kroonista nilkan epävakautta eikä korkeaa toiminnallista vaatimusta. (D’Hooghe, ym. 2020; Altomare, Fusco, Bertolino, Ranieri, Sconza, Lipina, Kon, Marcacci, Bianchini & Di Matteo 2022) Valtaosa potilaista saadaan hoidettua levolla, fysioterapialla ja asteittaisella toiminnallisella kuntoutuksella. Kaikkia ei kuitenkaan saada täysin hoidettua konservatiivisella hoidolla ja joillekin voi jäädä epävakautta, joka voi ajan myötä altistaa nivelrikolle. Krooninen instabiliteetti on yleisin jäljelle jäävistä oireista nilkan nyrjähdyksissä. Jos konservatiivisella hoidolla ei saada täyttä vastetta eikä siihen olla tyytyväisiä, harkitaan kirurgista hoitoa. (Goru, ym. 2021)

 

Leikkaushoidosta voi olla yksilökohtaisesti hyötyä huippu-urheilijoilla. Kirurgisen korjauksen etuna on osassa tutkimuksista todettu pienempi epävakaus verrattuna ei-operatiiviseen hoitoon. Koska lisääntynyt epävakaus on vahvasti yhteydessä tuleviin nilkan nyrjähdyksiin, voisi ammattilaisjalkapalloilijoilla olla perusteltua harkita akuuttia kirurgista korjausta. Goru ja muut, totesivat katsauksessaan (2021) 89% leikatuista saavuttaneen vammaa edeltäneen tasonsa, kun 7% jäi aiempaa tasoaan alhaisemmalle tasolle ja 2% ei ollut enää kykeneviä palaamaan urheilun pariin. Korkeiden yhteiskunnallisten kustannuksien takia tämä hoito tulisi kuitenkin varata lähtökohtaisesti vain erittäin aktiivisille potilaille. (D’Hooghe, ym. 2020; Altomare, ym. 2022) Kirurgisessa hoitolinjassa on kuitenkin suurempi riski liiketoimintahäiriöiden esiintyvyyteen kuin toiminnallisessa kuntoutuksessa. Leikkauksista on raportoitu enemmän nilkan jäykkyyttä, pidempiä toipumisaikoja ja leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, joita ovat mm. syvä laskimotukos, arven arkuus ja tuntohäiriö. Valtaosa tutkimuksista toteaa, että konservatiivisen kuntoutuksen tulisi olla ensisijainen hoitomuoto, koska sillä voidaan saavuttaa riittävä toiminnallinen taso ilman leikkauksen riskejä. (Altomare, ym. 2022; Hao, Ma, Hao, Feng, Wang, Fan & Wen 2012)

 

Leikkausta harkittaessa tulisi huomioida:

  1. ajankohta, 2. urheilijan odotukset, 3. urheilulajikohtainen kuormitus, 4. yksilön historia, 5. urheilu-uran tilanne, 6. aika trauman ja diagnoosin välillä, 7. yhdistelmävammat ja 8. asiantuntijan lääketieteellisen kuvantamisen ja hoidon saatavuus. (D’Hooghe, ym. 2020)

 

Tason 2 ja 3 vammojen hoito ja paranemisen eteneminen

 

Hoito perustuu kolmeen biologisen paranemisen vaiheeseen: tulehdusvaihe (inflammaatio), lisäkasvun vaihe ja uudelleenmuovautumisen / kypsymisen vaihe (D’Hooghe, ym. 2020). Suomen kielessä sanalle ”tulehdus” on kaksi vastinetta englannin kielessä: infection ja inflammation. Sanat tarkoittavat hyvin eri tyylisiä tulehduksia ja siksi käytän inflammaatiota kuvaamaan tulehduksen oikeaa merkitystä tässä tilanteessa. Inflammaatiovaihe on vamman paranemisen alkuvaiheessa, jolloin nilkassa tyypillisesti ilmenee turvotusta ja kipua. Tämä voi kestää 4-5 päivää. Akuutin trauman hoitoon, aiemman kolmen K:n tilalle, on nykyään erilaisia hoitoprotokollia, esim. POLICE, RICE ja PEACE and LOVE, joita voi noudattaa 4-5 päivän ajan. Aiheellista kuitenkin on turvotuksen ja lisävammojen välttäminen esimerkiksi kuormittamisen tasoa säädellen. Lisäksi tulehduskipulääkkeillä voi hallita kipua. Lisäkasvu ja uudelleen muovautuminen menevät osittain toistensa kanssa päällekkäin, sillä uudelleen muovaavaa harjoittelua tehdään jo lisäkasvuvaiheessa, jotta kasvu ja paraneminen etenisivät oikealla tavalla. Lopullinen kuntoutuminen voi kestää jopa vuoden, vaikka repeämän paraneminen voi tapahtua muutamissa viikoissa. (D’Hooghe, ym. 2020)

 

Paranemisen edistämisen kannalta nilkan manuaalisesta mobilisoinnista ei ole juurikaan hyötyä eikä sitä suositella. Myöskään fysikaalisista hoidoista kuten ultraääni, laser tai sähköhoito ei ole havaittu olevan hyötyä. (D’Hooghe, ym. 2020) Nilkan immobilisoinnin (kipsi, ortoosi) on todettu olevan tehokkaampaa kuin ilman hoitoa oleminen. Kuitenkin pitkäaikainen immobilisointi, lähteestä riippuen joko yli 2 viikkoa tai yli 4 viikkoa, johtaa heikompiin tuloksiin kuin toiminnallisella hoidolla. Lyhytaikainen immobilisointi (max 10 päivää) kipsillä tai saapasortoosilla voi olla hyödyllistä kivun ja turvotuksen vähentämisessä sekä vakavissa nivelsiderepeämissä. Myös kompressiosidokseen verrattuna palautuminen on nopeampaa. (D’Hooghe, ym. 2020; Struijs & Kerkhoffs 2010)

 

Lisäkasvuvaiheen aikana nivelsiteeseen kasvaa fibroblasteja ja uutta kollageenia muodostuu. Nivelsiteeseen kohdistuva hallittu rasitus edistää kollageenikuitujen oikeaa suuntautumista. On kuitenkin huomioitava, että nilkan kääntymisen estäminen on olennaista heikomman tyypin III kollageenin liiallisen muodostumisen estämiseksi. Tätä varten voidaan suositella ulkoisen nilkkatuen määräämistä. (D’Hooghe, ym. 2020)

 

Ulkoisina tukina voidaan käyttää kipsiä, elastista sidettä, teippausta, puolijäykkää tukivartta tai jäykkää tukivartta. Elastisilla siteillä aiheutuu vähemmän komplikaatioita kuin teippauksella, vaikka eroa vaikuttavuudessa ei muuten ole. Tukivarren on sen sijaan todettu olevan kumpaakin edeltävää vaihtoehtoa parempi vaihtoehto. Jäykällä ja puolijäykällä tuella ei ole keskenään eroja vamman jälkeisiin oireisiin ja nilkan stabiliteettiin. Paluu arjen aktiviteetteihin on kuitenkin lyhyempi joustavalla kipsauksella. Puolijäykän tukivarren käyttöä suositellaan hintahyötysuhteen vuoksi ja se aiheuttaa vähemmän iho-ongelmia. (D’Hooghe, ym. 2020; Altomare, ym. 2022)

 

Liikehoito yhdistettynä painonvaraamiseen on olennainen vaihe toiminnallisessa harjoittelussa akuutissa sivusiteen nyrjähdyksessä. Varhain aloitettua liikkuvuusharjoittelua seuraa voimaharjoittelu, proprioseptiikkaharjoittelu ja toiminnallinen harjoittelu. Vaiheen lopussa harjoitteiden tulisi progressiivisesti simuloida urheilun vaatimuksia sisältäen hyppyjä, käännöksiä ja kiertymistä. Moniammatillisen kuntoutustiimin tukea tulisi harkita jokaisen urheilijan kohdalla, vaikka myös valvomattoman kotona tapahtuvan harjoittelun on raportoitu olevan tehokasta. Erityisiä kuntoutusprotokollia urheilijoiden urheilukilpailuihin paluuta varten ei kuitenkaan ole vielä tehty. (D’Hooghe, ym. 2020) Näin ollen ammattilaisilla on myös enemmän vastuuta oman ammattitaitonsa ja harkintakykynsä mukaisesti arvioida urheilijan kykyä palata täysin urheilusuorituksien pariin.

 

 

Paluu urheiluun

 

On vaikea ennustaa tarkasti, milloin voi palata urheilun pariin. Tilannetta on tärkeää arvioida yksilöllisesti, mutta on hyvä muistaa, että jäännösvammaisuus johtuu usein riittämättömästä kuntoutuksesta tai liian varhaisesta paluusta urheiluun (D’Hooghe, ym. 2020; Flore, ym. 2022). Urheiluun paluun tarkoista kriteereistä ei juurikaan ole kirjallisuutta tällä hetkellä, mutta hyvänä lähtökohtana on, että kaikki vamman aiheuttamat toiminnanrajoitteet tulee olla palautettu ennalleen. Tämä tarkoittaa katseen irrottamista pelkästä vammasta ja kokonaisuuden tarkastelua, kuten esimerkiksi sydän- ja verenkiertoelimistön kunnon pitäisi olla vähintään yhtä hyvä kuin ennen vammaa. Erilaiset kyselylomakkeet, kuten FAOS, ovat hyviä apuvälineitä kuntoutuksen seurannassa ja tilanteen arvioinnissa. Yksistään kyselylomakkeet eivät kuitenkaan ole valideja määrittämään urheiluun paluuta, mutta voivat osoittaa kuntoutuksen vaikuttavuutta. Tärkeänä mittarina kaiken kaikkiaan on, että urheilijan tai kuntoutusryhmän ei pitäisi olla huolissaan urheilijan terveysturvallisuudesta. (D’Hooghe, ym. 2020.)

 

Urheiluun paluu tulee toteutua progressiivisesti ja objektiivisia tietoja tarvitaan progression tueksi. Toiminnallisia suorituskykytestejä pidetään hyvinä arvioitaessa kykyä suorittaa urheilukohtaisia taitoja uudelleen. Testejä voivat olla yhdellä jalalla seisonta, star excursion balance test, Y-balance test ja T-ketteryystesti. Näiden testien tuloksia olisi arvioitava koko kuntoutusprosessin ajan, jolloin voidaan mitata edistystä ja verrata sitä vammaa edeltävään tasoon ja terveeseen raajaan. Useat toiminnalliset testit ennustavat nilkkavammojen syntyä urheilijoilla, ja samat testit ovat myös valideja urheiluun paluun päätöksessä lateral ligament kuntoutujilla. Toiminnallisissa testeissä suositeltu vähimmäispistemäärä voisi olla esim. 90% vammaa edeltävästä tai terveen puolen pistemäärästä. (D’Hooghe, ym. 2020)

 

Kuntoutusta ei saa lopettaa äkillisesti vaan siirtyminen urheiluun tulisi tapahtua liukuvasti, jolloin progressiivinen paluukin saadaan hyvin toteutettua. Urheilukohtainen kuntoutus minimoi uusintavammariskiä. Jotkut puutteet voivat ilmetä vasta, kun urheilija on väsynyt perusteellisesti. Silloin on tärkeää huomata puute ajoissa ja suunnata kuntoutusta sille osa-alueelle, jotta vamma ei pääse uusiutumaan. Urheiluun paluuseen vaadittava aika riippuu useista tekijöistä, kuten vamman vakavuudesta, urheilijan kyvystä ja käytettävissä olevista kuntoutuksen ominaisuuksista. Keskimäärin paluu urheiluun kestää harrastajilla 7 päivää ja ammattilaisilla 15 päivää (± 19 pv). Ammattilaisurheilijoille tehdystä kirurgisesta nivelsiteiden korjauksesta raportoitiin, että yksittäisen lateraalisen nivelsidevamman urheiluun paluuajan mediaani oli 77 päivää ja samanaikaisten vammojen kanssa 105 päivää. (D’Hooghe, ym. 2020) Gorun ja muiden mukaan (2021) keskiverto urheiluun paluuaika leikkauksen jälkeen oli 16 viikkoa.

 

 

Ennaltaehkäisy

 

Kriittisin riskitekijä on puutteellisen kuntoutuksen lisäksi aiempi nilkan nyrjähdys, joka johtuu heikentyneestä mekaanisesta vakaudesta ja heikentyneestä proprioseptiikasta (D’Hooghe, ym. 2020; Flore, ym. 2022). On näyttöä siitä, että neuromuskulaarisesta harjoittelusta, erityisesti tasapainoharjoittelusta, on selkeää hyötyä toistuvien nilkan nyrjähdysten ehkäisyssä. Tasapainoharjoittelua on myös helppo toteuttaa kotona ilman ammattilaisen ohjausta ja valvontaa. (D’Hooghe, ym. 2020) Tasapainoharjoittelu yksin tai osana vammoja ehkäisevää ohjelmaa laskee nilkkavamman riskiä jopa 35-42%. Vammahistoriasta riippumatta (vamma tai ilman vammaa) proprioseptiikkaharjoittelu pienentää 35% vammariskiä. Suurimman vaikutuksen osoittivat FIFA:n enneltaehkäisyohjelmien yhdistetyt vaikutukset 37%:n vähenemisellä nilkkavammoissa, ja pelkät tasapainoharjoitukset 42%:n vähenemisellä nilkkavammoissa. RCT-tutkimus ammattijalkapalloilijoilla osoitti, että 20min tasapainoharjoittelu vähintään 18 kertaa paransi proprioseptiikkaa ja vartalonhallintaa, vaikka spesifit tasapainomittaukset kehittyivät samalla tavalla kontrolliryhmän kanssa. (Al Attar, ym. 2022)

 

Tutkimusnäyttö osoittaa, että ulkoinen nilkkatuki vähentää aiemmin loukkaantuneiden urheilijoiden nilkan toistuvan vamman riskiä noin 70 %. On kuitenkin epäselvää, onko ulkoinen tuki tehokkaampi kuin teippaus, sillä molemmilla on omat hyvät ja huonot puolensa. Teippaus voi johtaa ihovaurioihin ja se menettää liki puolet tehokkuudestaan noin 15 minuutin intensiivisen harjoituksen jälkeen. Tukisiteet ovat uudelleenkäytettäviä ja -säädettäviä, ja ne ovat kohtalaisen helppoja asentaa. Jotkut urheilijat eivät kuitenkaan pidä tukisiteistä, koska ne eivät sovi kunnolla tavallisiin jalkapallokenkiin. Ulkoinen nilkkatuki ei kuitenkaan haittaa jalkapalloilijoiden nopeutta, ketteryyttä ja potkutarkkuutta, minkä vuoksi voidaan harkita molempien hoitomuotojen yhdistelmää. (D’Hooghe, ym. 2020)

 

 

Yhteenveto

 

Kaikki lähteet toteavat nilkkavamman olevan yksi yleisimmistä tuki- ja liikuntaelinvammoista, sekä nilkan nyrjähdyksen ja sivusiteen repeämän olevan yleisimmät nilkan vammoista. Tyypillisimmin nyrjähdysvamma tulee nilkan lateraalipuolelle (ulkosyrjä) nilkan luonnollisesta taipumuksesta kääntyä tyypillisimmin plantaarifleksioon ja inversiin. Akuutisti olennaista on kuormituksen hallinta, kompressio ja kivun hoito. Nopea oikean hoitopolun valinta nopeuttaa kuntoutusta, mutta kliininen tutkiminen ja diagnosointi on tarkin 4-5 päivää trauman jälkeen. Kirurginen hoitolinja on toimiva, mutta vaatii enemmän resursseja, kestää kauemmin ja komplikaation riski on suurempi, sekä operaatiota seuraa joka tapauksessa kuntoutusjakso. Ensisijaiseksi hoitolinjaksi suositellaan progressiivisesti toteutettua toiminnallista kuntoutusta. Kuntoutus tulee kuitenkin toteuttaa huolellisesti ja riittävän pitkään, jotta vältytään liian aikaiselta urheiluun paluulta, mikä on riskitekijänä vamman uusiutumiselle. Neuromuskulaarisella, eli hermo-lihasjärjestelmän harjoittamisella voidaan ennaltaehkäistä nyrjähdysvammojen syntyä.

 

 

 

 

Lähteet:

 

  • Al Attar, W. S. A., Khaledi, E. H., Bakhsh, J. M., Faude, O., Ghulam, H., & Sanders, R. H. (2022). Injury prevention programs that include balance training exercises reduce ankle injury rates among soccer players: a systematic review. Journal of physiotherapy68(3), 165–173. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2022.05.019

 

  • Altomare, D., Fusco, G., Bertolino, E., Ranieri, R., Sconza, C., Lipina, M., Kon, E., Marcacci, M., Bianchini, L., & Di Matteo, B. (2022). Evidence-based treatment choices for acute lateral ankle sprain: a comprehensive systematic review. European review for medical and pharmacological sciences26(6), 1876–1884. https://doi.org/10.26355/eurrev_202203_28333

 

  • Bachmann, L. M., Kolb, E., Koller, M. T., Steurer, J., & ter Riet, G. (2003). Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ (Clinical research ed.)326(7386), 417. https://doi.org/10.1136/bmj.326.7386.417

 

  • Beynon, A., Le May, S., & Theroux, J. (2022). Reliability and validity of physical examination tests for the assessment of ankle instability. Chiropractic & manual therapies30(1), 58. https://doi.org/10.1186/s12998-022-00470-0

 

  • D’Hooghe, P., Cruz, F., & Alkhelaifi, K. (2020). Return to Play After a Lateral Ligament Ankle Sprain. Current reviews in musculoskeletal medicine13(3), 281–288. https://doi.org/10.1007/s12178-020-09631-1

 

  • Doherty, C., Delahunt, E., Caulfield, B., Hertel, J., Ryan, J., & Bleakley, C. (2014). The incidence and prevalence of ankle sprain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective epidemiological studies. Sports medicine (Auckland, N.Z.)44(1), 123–140. https://doi.org/10.1007/s40279-013-0102-5

 

  • Flore, Z., Hambly, K., De Coninck, K., & Welsch, G. (2022). Time-loss and recurrence of lateral ligament ankle sprains in male elite football: A systematic review and meta-analysis. Scandinavian journal of medicine & science in sports32(12), 1690–1709. https://doi.org/10.1111/sms.14217

 

  • Gomes, Y. E., Chau, M., Banwell, H. A., & Causby, R. S. (2022). Diagnostic accuracy of the Ottawa ankle rule to exclude fractures in acute ankle injuries in adults: a systematic review and meta-analysis. BMC usculoskeletal disorders23(1), 885. https://doi.org/10.1186/s12891-022-05831-7

 

  • Goru, P., Talha, S., & Majeed, H. (2021). Outcomes and Return to Sports Following the Ankle Lateral Ligament Reconstruction in Professional Athletes: A Systematic Review of the Literature. Indian journal of orthopaedics56(2), 208–215. https://doi.org/10.1007/s43465-021-00532-0

 

  • Hao, Z. T., Ma, Y. X., Hao, T., Feng, W., Wang, J. H., Fan, D. S., & Wen, S. Z. (2012). Comparison of surgical intervention with functional treatment for acute ruptures of lateral ankle ligmant: a meta-analysis. Asian Pacific journal of tropical medicine5(5), 396–401. https://doi.org/10.1016/S1995-7645(12)60066-2

 

 

  • Radwan, A., Bakowski, J., Dew, S., Greenwald, B., Hyde, E., & Webber, N. (2016). EFFECTIVENESS OF ULTRASONOGRAPHY IN DIAGNOSING CHRONIC LATERAL ANKLE INSTABILITY:A SYSTEMATIC REVIEW. International journal of sports physical therapy11(2), 164–174.

 

  • Struijs, P. A., & Kerkhoffs, G. M. (2010). Ankle sprain. BMJ clinical evidence2010, 1115.

 

  • van den Bekerom, M. P., Struijs, P. A., Blankevoort, L., Welling, L., van Dijk, C. N., & Kerkhoffs, G. M. (2012). What is the evidence for rest, ice, compression, and elevation therapy in the treatment of ankle sprains in adults?. Journal of athletic training47(4), 435–443. https://doi.org/10.4085/1062-6050-47.4.14

 

Kommentoi