Johdanto

Vaikka Suomessa otetaankin melkein kaikessa mallia rakkaasta länsinaapuristamme, on joissakin asioissa selviä eroja. Yksi näistä on sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmä. Olemme kuitenkin olleet jo muutaman vuoden ajan menossa kohti ruotsissa käytössä olevaa mallia tuottaa sote-palveluita, mutta tähän malliin sisältyy joitakin selviä haasteita palveluiden tuottajille. Yksi suurimmista on maakuntien itsemääräämisoikeus palveluiden ostosopimuksen sisällöstä, mikä tarkottaisi sitä, että jokaisen kunnan alueella yksityisten palveluntuottajien palvelutarjonta voi olla täysin erilaista peruspalvelutarjonnan ulkopuolella, johtuen kuntien määräämistä säännöistä.

Käydessämme Final Campilla vierailulla Tukholman pohjoispuolella sijaitsevassa Bålstassa yksityisellä kotihoidon palveluntuottajalla opimme, että jo yhden sanan ero palvelusopimuksessa voi asettaa yrityksen koko toiminnan vaakalaudalle. Håbossa, jonka keskustaajama Bålsta on, tämä sopimus sisälsi kotihoidon, mutta ei kotisairaanhoitoa. Käytännössä tämä tarkoittaa, ettei heillä saa yksityinen palveluntuottaja tarjota sairaanhoitajan, fysioterapeutin tai minkään muun erikoisosaamisalan sosiaali- ja terveyspalveluita asiakkaan kotiin maksusetelillä, vaan asiakkaan tulisi tästä palvelusta maksaa kaikki itse perus sosiaali- ja terveyspalveluiden ulkopuolelta. Tämän vuoksi kyseisen yrityksen ei ollut kannattavaa Håbossa tarjota asiakkailleen esimerkiksi fysioterapiaa kotiin, vaan palvelutarjonta koostui lähinnä perushoidon palveluista.

Mikä on sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmä?

Sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmä käsittää yksinkertaistettuna kaikki valtion tuella järjestetyt sosiaali- ja terveyspalvelut. Suomessa kunnat, yksityiset palveluntuottajat ja järjestöt vastaavat pääsääntöisesti palveluiden tuottamisesta, joskin kunnat vastaavat sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä. Ne voivat tuottaa sosiaali- ja perusterveydenhuollon palvelut yksin tai muodostaa keskenään kuntayhtymiä. Kunta voi myös ostaa sosiaali- ja terveyspalveluja muilta kunnilta, järjestöiltä tai yksityisiltä palveluntuottajilta. Sairaanhoitopiirit  järjestävät erikoissairaanhoidon. Jotkut erikoissairaanhoidon palvelut järjestetään yliopistosairaaloiden erityisvastuualueiden eli ns. miljoonapiirin pohjalta. (Sosiaali- ja terveysministeriö N.D.)

Ruotsin demokraattinen järjestelmä (lähde: Sveriges Kommuner och Landsting)

Ruotsissa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne, organisaatiomuodot ja rahoituksen lähde eroavat monessa suhteessa Suomen vastaavista rakenteista. Terveydenhuollon pääasiallinen rahoitus- ja järjestämisvastuu on Ruotsissa 20 maakäräjäalueella tai siihen verrannollisella alueella, mutta sosiaalipalveluiden järjestämisestä vastuussa on taas kaikki Ruotsin 290 kuntaa. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2016). Maakäräjät ovat poliittinen toimielin, joka toimii jokaisessa Ruotsin läänissä Gotlantia lukuunottamatta. Ne ovat lääninhallituksesta erillinen toimija, ja molemmilla on omat erilliset tehtävänsä. Maakäräjät vastaavat verotuksesta, terveydenhuollosta, kulttuurista, paikallisliikenteestä ja aluesuunnittelusta. Maakäräjiä johtaa kansanvaaleilla valittu maakäräjävaltuusto, jolle ei Suomessa ole suoraa vastinetta. (Sveriges Kommuner och Landsting 2019.) Maakäräjäalueilla on käytössä tasausjärjestelmä, jonka perusteella rikkaammat alueet ja kunnat tukevat köyhempien taloutta, jolloin alueellinen tasa-arvo paranee. Alueiden välisiä eroja tasataan myös erilaisten valtionapujen myötä. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2016.)

Maakäräjien historiaa

Ruotsin maakäräjät juontavat juurensa keskiajan maakuntakäräjiin. Maakuntakäräjät olivat kokouksia, joissa päätettiin maakunnan yhteisistä asioista. Maakuntakäräjien ylimpänä toimihenkilönä toimi laamanni loppujen käräjille osallistuvien edustaessa vapaita talonpoikia. Maakuntakäräjät järjestettiin yleensä kerran vuodessa, mutta tarvittaessa käräjät voitiin kutsua koolle useamminkin. Käräjillä harjoitettiin myös lainkäyttöä riita- ja rikosasioiden tuomioiden osalta. Maakuntakäräjät olivat käytössä myös Suomen alueella sen ollessa osa Ruotsin kuningaskuntaa keskiajalla. Vuonna 1862 toteutettiin uudistus, jonka myötä historialliset maakuntakäräjät päivittyivät nykyaikaiseen muotoonsa. Muutoksen myös jokainen lääni sai omat maakäräjänsä. (Sveriges Kommuner och Landsting 2019.)

Maakäräjien toimintaan ei tuoreen uudistuksen jälkeen vuonna 1864 saaneet osallistua kaupungit, joiden asukasmäärä oli yli 25 000. Tästä johtuen Tukholma ja Göteborg joutuivat jättäytymään maakäräjien ulkopuolelle jo heti alusta lähtien. Myöhemmin kriittisen asukasmäärärajan ylittivät myös Malmö, Gävle, Norrköping sekä Helsingborg. Taajamien kasvaessa yhä suuremmiksi, tästä päätöksestä päätettiin luopua 1950 ja 1960-luvuilla. Göteborgia ja Malmötä lukuunottamatta kaikki kunnat hakivat lupaa hallitukselta liittyä uudelleen maakäräjiin, kunnes vuonna 1998 myös Göteborg ja Malmö hakivat mukaan maakäräjille. Maakäräjien ulkopuolella olleissa kunnissa maakäräjien vastuista huolehti kunnan- tai kaupungin valtuustot. Nykyään ainoastaan Gotlannin läänissä ei ole maakäräjiä, sillä siellä toimii ainoastaan yksi kunta, Gotlannin kunta. (Sveriges Kommuner och Landsting 2019.)

Ruotsin sote-uudistus

Ruotsin sote-uudistus sai alkunsa vuonna 2009, mutta maakäräjäalueilla on jo 1980-luvulta lähtien ollut laajaa kokemusta palveluiden ulkoistamisesta yksityisille ja kolmannen sektorin palveluntuottajille. Ulkoistamisessa noudatettiin pääsääntöisesti julkista hankintalakia ja sen kuvaamia hankintamenettelyitä. Tämän vuoksi oli odotettavissa uudistuksen onnistuvan sujuvasti. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2016.) Vuonna 2009 voimaan astui lainsäädäntöuudistus, jonka puitteissa maakäräjät pystyivät hankintamenettelyjen ohella laajentamaan palveluiden tuottajakuntaa ns. valinnanvapausjärjestelmien puitteissa. Vuonna 2010 valinnanvapausjärjestelmien käyttöä laajennettiin säätämällä ne pakollisiksi maakäräjien järjestämässä perusterveydenhuollossa. Muutos toteutettiin terveydenhuoltolakia muuttamalla. Ruotsin terveydenhuoltolaki (hälso- och sjukvårdslag 1982:763) säätelee terveydenhuollon rahoitusta, järjestämistä ja muita edellytyksiä. Lain 5§ tehty lisäys velvoittaa maakäräjät järjestämään perusterveydenhuollon siten, että kaikki maakäräjäalueen asukkaat voivat itse valita hoidon tuottajan ja kiinteän lääkärikontaktin, eikä maakäräjähallinto voi rajoittaa tätä valintaa tiettyyn maantieteelliseen osaan maakäräjäalueestaan. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2016.)

Sote-uudistuksen tavoitteina olikin antaa maakäräjille ja sosiaalipalveluista vastaaville kunnille mahdollisuus tarjota asukkailleen oikeus valita oma palveluntuottajansa, sekä laajentaa tuottajakuntaa yksityisillä palveluntuottajilla. Muita laajempia tavoitteita oli asiakkaiden ja potilaiden aseman vahvistaminen, palveluiden saatavuuden ja laadun kasvattaminen sekä yhdenvertaisuuden lisääminen. Uusittu laki määrääkin maakäräjien tai kunnan ilmoittamaan julkisesti avoimista valinnanvapausjärjestelmistä, tehdä sopimukset sellaisten palveluntuottajien kanssa, jotka täyttävät ennalta määrätyt kriteerit, sekä soveltaa yhtenäisiä korvausmenettelyitä kaikkiin hyväksyttyihin palveluntuottajiin. Kokonaisuudessaan maakäräjien tulee muodostaa valinnanvapausjärjestelmät siten, että kaikkia palveluntuottajia kohdellaan samalla tavalla, ellei erityistä syytä muuhun ole. Valinnanvapausjärjestelmää voidaan soveltaa myös erikoissairaanhoidossa maakäräjien niin halutessa. Valtion tasolta on jo tullut ohjausta ja fasilitointia erikoissairaanhoidon sisällyttämiseksi valinnanvapausjärjestelmiin mm. korvamerkityin tukitoimin. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2016.)

Vanhuspalveluiden ja joidenkin sosiaalipalveluiden osalta valinnanvapauden soveltamisesta ei ole valtion tasolla päätetty. Tällöin kunnat ja maakäräjät voivat itse päättä valinnanvapauden soveltamisesta. Tavallisinta kuitenkin on, että asiakkaille luodaan valinnanvaraa hankintamenettelyn tai muiden menettelyjen pohjalta. Henkilökohtaista apua tarvitseva henkilö voi esimerkiksi itse päättää tavan avun järjestämisestä. Hän voi toimia itse työnantajana palkaten yhden tai useampia avustajia, jolloin hänelle kuitenkin kuuluu ilmoitusvelvollisuus valvontaviranomaiselle. Henkilökohtaisen avun voi hankkia myös yritykseltä tai yhteisöltä, joilla on lupa sosiaalihallitukselta tai valvontaviranomaiselta harjoittaa avustajatoimintaa. Kolmantena vaihtoehtona palvelu voidaan hankkia kunnalta. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2016.) Kaksi jälkimmäistä vaihtoehtoa näkisin itse soveltuvan tilanteisiin, joissa apua tarvitseva henkilö ei kykene huolehtimaan työnantajan velvollisuuksista vaikean mielenterveysongelman, liikunta- tai kehitysvamman vuoksi. Nämä ovat helpoimpia tapoja myös ikäihmiselle, jonka kognitiivinen kapasiteetti on heikentynyt, tai jos henkilö ei jostain muusta syystä kykene huolehtimaan ilmoitusvelvollisuudestaan.

Vuonna 2015 valinnanvapaus laajeni koskemaan koko perusterveydenhuoltoa ja avosairaanhoidon lääkäripalveluita uudistetun potilaslain myötä. Kansalaisella on siis täysi vapaus valita itselleen sopiva palveluntuottaja hyväksyttyjen tuottajien joukosta. Kokonaisvastuu terveydenhuollon toiminnasta ja siitä informoimisesta on järjestämisvastuussa olevalla kunnalla tai maakäräjillä. Ruotsin sote-mallissa raha seuraa potilasta hänen valitsemalleen palveluntuottajalle. Lainsäädäntö ei myöskään rajoita tai estä potilasta vaihtamasta palveluntuottajaa uudelleen, vaan tuottajan voi vaihtaa missä vaiheessa tahansa. Tämän avulla pyritään vahvistamaan yksittäisen potilaan asemaa sekä luomaan nopea palautemekanismi palvelujärjestelmän kehittämiseksi. Tämä myös lisää yksittäisen potilaan valtaa suhteessa palveluntuottajaan ja kuntaan tai maakäräjiin. Ruotsissa on myös olemassa verkkopalveluita, joista voi hakea vertailutietoa mm. vaihtoehtoisista hoitopaikoista ja niiden laadusta, jonotus- ja odotusajoista sekä vanhuspalveluista. Tämän avulla pystytäänkin takaamaan kansalaisten tietojen riittävyys valinnan kohteena olevien palveluiden osalta. Palveluiden laadun takaamiseksi maakäräjäalueet ja järjestävät kunnat vaativat palveluntuottajalta laajaa seurantatietoa valinnanvapausjärjestelmän osalta. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2016.) 

Maakäräjähallinto on etukäteen määritellyt palveluista tuottajille maksettavista korvauksista, jolloin tuottajien odotetaankin kilpailevan erityisesti palveluiden laadulla. Tällöin myös suositut palveluntuottajat hyötyvät hyvästä laadusta taloudellisesti. Valinnanvapausjärjestelmien alussa suurimmat haasteet maakäräjille muodostuivat neutraalien ja yhtenäisten hyväksymiskriteerien muodostamisesta hyväksyttäville palveluntuottajille. Nykyisin valinnanvapausjärjestelmistä on olemassa ohjeistuksia sekä kansallinen tietokanta, jossa kuntien ja maakäräjien tulee ilmoittaa avoimet valinnanvapausjärjestelmät. Sivustolta palveluntuottajat voivat etsiä itselleen sopivia tehtäviä. Vaikka perusterveydenhuollon palveluntuottajalle saatetaan tarjota pieni minimikorvaus valinnanvapausjärjestelmän toteuttamisesta, on tuottaja taloudellisesti kuitenkin täysin riippuvainen siitä, että potilaat hakeutuvat tuottajan palveluiden piiriin ja tuovat mukanaan maakäräjäalueen kanssa sovitun korvauksen. Maksettavat korvaukset ja niiden perusteet vaihtelevat maakäräjäalueittan ja niitä kehitetään jatkuvasti. Myös laadukkaasta palvelusta maksetaan bonusta, joskin pienissä määrin (max. 5%). (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2016.)

Pohdinta

Mitä tästä sitten pitäisi osata ottaa Suomessa huomioon sote-uudistusta tehdessä? Bålstan kontaktimme osasi asian hyvin tiivistää Final Campimme yhteydessä: ”ottakaa ennemmin mallia Hollannista.” Moni ruotsalainen ei ole tyytyväinen sote-uudistuksen valinnanvapausjärjestelmään. Ei potilaan tai asiakkaan, eikä palveluntuottajankaan näkökulmasta. Monilla maakäräjäalueilla vain perushoidolliset toimenpiteet ja hammashoito kuuluvat valinnanvapausjärjestelmien piiriin, jolloin erikoissairaanhoito ja sairaanhoito jäävät sen ulkopuolelle. Sairaanhoidon jäädessä valinnanvapausjärjestelmän ulkopuolelle, jää myös monet terapiapalvelut sekä kotisairaanhoito. Tällöin potilas voi kokea, että hänen kohdallaan ei valinnanvapautta ole ja tämä voi laskea koettua onnellisuutta ja koettua hoidon laatua. On myös hyvä ottaa huomioon, ettei Ruotsissa ole perustuslaissa vastaavan tasoisia säädöksiä kuntien vahvasta itsehallinnosta kuten Suomessa. Tämä on johtanut myös siihen, että Ruotsin 21:llä maakunnalla on ollut varsin vapaat kädet muovata omaa valinnanvapausjärjestelmäänsä. Valinnanvapausmalli on täytynyt ottaa käyttöön perusterveydenhuollossa, mutta jokaisen maakunnan korvausmallit palveluntuottajille ovat kuitenkin erilaisia. Tämä asettaa palveluntuottajat eriarvoiseen asemaan kilpailullisesti, ja palvelut voivatkin kasaantua alueille, joiden korvausmalli on palveluntuottajalle hyödyllisin. (Volk 2018.)

Myös maakäräjien määräämät vaatimukset palvelun suhteen ovat nousseet, mikä nostaa myös palveluntuottajien kustannuksia. Samaan aikaan maakuntien maksamat korvaukset eivät kuitenkaan ole nousseet, jonka johdosta vuonna 2014 48% maakäräjien omistamista terveyskeskuksista ja 28% yksityisistä terveyskeskuksista toimi tappiollisesti. Nämä tappiollisesti toimivat terveyskeskukset sijaitsevat yleensä harvaanasutuilla alueilla. Luonnollisesti tällainen toiminta asettaa yksityiset ja julkiset palveluntuottajat eriarvoiseen asemaan, sillä maakäräjät voivat tukea julkisia terveyskeskuksia esimerkiksi rahallisesti tai IT-palveluiden muodossa. Yksityisillä terveyskeskuksilla tätä mahdollisuutta ei välttämättä ole ja edessä on toiminnan lopettaminen kannattamattomana. (Mäntymaa & Merikanto 2017.) Toki julkisten maakuntien rahoittamien palveluiden on katettava terveydenhuolto lain vaatimuksesta jokaisella alueella vaikka toiminta ei olisikaan taloudellisesti kannattavaa.

Ongelmana on myös alueellinen yhdenvertaisuus, sillä maaseudulla lääkäreitä on vaikeampi rekrytoida verrattuna tiheään asuttuihin alueisiin. Maaseudulla onkin usein käytössä vuokralääkärit. Tämä perusterveydenhuollon ongelma on yhteinen niin julkiselle kuin yksityisellekin sektorille. Myös pula hoitajista on jatkunut jo pitkään. Nämä haasteet yhdessä aiheuttavat myös pidentyneitä odotusaikoja. Ruotsissa sosiaalipalveluiden tuottaminen on kuntien vastuulla ja valinnanvapauden toteuttaminen niissä vapaaehtoista. Usein nämä palvelut toteutetaan palvelusetelin tyyppisellä ratkaisulla, jolloin integraation rakentaminen kuntien vastuulla oleviin palveluihin on vaikeaa. (Volk 2018.)

Kaikki valinnanvapausuudistuksessa ei kuitenkaan ole mennyt huonosti. Kansainvälisessä vertailussa Ruotsi sijoittuu hyvin hoidon saatavuuden ja laadun suhteen. Valinnanvapaus on myös lisännyt asiakaskäyntejä ja palveluntuottajien määrää. (Volk 2018.) Lisäksi Ruotsiin on syntynyt paljon uusia yksityisiä hoitoyksiköitä, jolloin laajat valintamahdollisuudet ja nopea hoitoonpääsy ovat toteutuneet erityisesti siellä, missä bisnes kannattaa. Voidaankin siis olettaa, että ihmiset ovat terveempiä tai hoitomyönteisempiä sote-uudistuksen myötä, mutta on kuitenkin äärimmäisen vaikeaa sanoa johtuuko hoidon laadun koheneminen valinnanvapaudesta vai jostain muusta. (Mäntymaa & Merikanto 2017.) 

Onneksi Ruotsin virheistä on voitu ottaa mallia Suomen sote-uudistusta valmistellessa. Jo pelkästään tuottajien korvausjärjestelmien tietyntasoinen yhtenäisyys asettaa alueellisesti palveluntuottajia samalle viivalle ja takaa samalla kansalaisille tasavertaisemmat mahdollisuudet terveydenhuoltoon kuin länsinaapurissamme. Korvausjärjestelmää tai muutakaan sote-uudistuksen valinnanvapausmääritelmistä ei saa kuitenkaan viedä liian pitkälle, sillä se rajoittaa alueellisten erityispiirteiden huomioimista. (Volk 2018.) Suomen sote-uudistuksessa onkin tärkeää ottaa huomioon muutamia seikkoja verratessa uudistusta Ruotsiin. Ensinnäkin Ruotsi on tiheämmin asuttu. Siellä asuu melkein kaksi kertaa enemmän väkeä, ja he asuvat tiiviimmin kuin suomalaiset. Ruotsin maakuntahallinnot ovat myös kokeneempia kuin Suomessa, sillä maakäräjät ovat toimineet jo satoja vuosia toimien varsin itsenäisesti. (Mäntymaa & Merikanto 2017.)

Lähteet:

Hälso- och sjukvårdslag 30.6.1982:763.

Sosiaali- ja terveysministeriö. N.D. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmä ja vastuut. Luettu 26.1.2019. https://stm.fi/sotepalvelut/jarjestelma-vastuut

Mäntymaa, E. & Merikanto, T. 2017. Ruotsissa valinnanvapaus ei parantanut kaikkien terveyspalveluita. Listasimme 5 asiaa opiksi Suomelle. Yle Uutiset. Päivitetty 24.11.2017. Luettu 29.1.2019. https://yle.fi/uutiset/3-9943839

Sveriges Kommuner och Landsting. 2019. Kommuner och regioner. Julkaistu 1.1.2019. Luettu 26.1.2019. https://skl.se/tjanster/kommunerregioner.431.html

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2016. Ruotsi. Päivitetty 19.5.2016. Luettu 26.1.2019. https://thl.fi/fi/web/sote-uudistus/valinnanvapaus/esimerkkeja-valinnanvapaudesta-euroopassa/ruotsi

Volk, R. 2018. Ruotsin sote-malli ei ratkaissut kaikkia pulmia. Mitä voimme tehdä Suomessa paremmin? Sosiaali- ja terveysministeriö. Julkaistu 8.9.2018. Luettu 29.1.2019. https://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/ruotsin-sote-malli-ei-ratkaissut-kaikkia-pulmia-mita-voimme-tehda-suomessa-paremmin-