Tampere
23 Apr, Tuesday
-1° C

Proakatemian esseepankki

NILKAN NYRJÄHDYSVAMMA – Tausta, hoito, kuntoutus, paluu urheiluun (1/2)



Kirjoittanut: Henri Kupi - tiimistä Motive.

Esseen tyyppi: Akateeminen essee / 3 esseepistettä.
Esseen arvioitu lukuaika on 7 minuuttia.

(OSA 1/2)

 

Johdanto

 

Tässä kaksiosaisessa koosteessa käsittelen ajankohtaiseen tutkimusnäyttöön pohjautuen nilkan, ja erityisesti lateraalisen nivelsiteen nyrjähdysvammaa, sen taustaa, kliinistä diagnosointia, hoitolinjan valintaa, kuntoutusta, urheiluun paluuta ja ennaltaehkäisyä. Käsittely painottuu urheilijoihin ja jalkapalloilijoihin, sillä tämä ryhmä painottui paljon tutkimuksissa. Samat asiat ovat kuitenkin sovellettavissa myös muilla. Lisäksi kyseinen vamma on tullut itselläni jo useaan otteeseen vastaan työskennellessäni juniorijalkapalloilijoiden parissa, mikä osaltaan motivoi perehtymään aiheeseen tarkemmin. Teksti on koottu hyvin tutkimuslähtöisesti pääosin systemaattisia katsauksia hyödyntäen, mutta ammatillisia termejä on myös pyritty avaamaan lukijaystävällisemmiksi myös niille, joita aihe kiinnostaa, mutta eivät ammatillista terminologiaa ymmärrä.

 

 

Anatomia

 

Nilkasta puhuttaessa nivelenä tarkoitetaan säären ja jalkaterän välillä olevaa nivelkompleksia, jonka ylin, ja eniten liikkuva, osa muodostuu telaluun (talus) niveltyessä sääriluun (tibia) ja pohjeluun (fibula) kanssa (Kuva 1). Nivel on yksiakselinen ja sen liikesuunnat ovat dorsifleksio (50°) ja plantaarifleksio (20°), eli nilkan vetäminen koukkuun ja ojentaminen suoraksi. Telaluun yläpinta on takaosasta kapeampi, mikä johtaa rakenteellisesti nivelen löysempään istuvuuteen nilkan ollessa ojennettuna plantaarifleksioon. Nilkan ympärillä on nivelsiteitä, joiden tehtävä on tukea nilkkaa ja pitää nilkkaa stabiilina eri asennoissa. Tässä kirjoituksessa keskitytään lateraalisiin ligamentteihin, eli nilkan ulkosyrjällä oleviin nivelsiteisiin, joita ovat anterior talofibular ligament, calcaneofibular ligament ja vahvimpana posterior talofibular ligament (kuva 2) (Goru, Talha & Majeed 2021). Vähentynyt nivelen sisäinen stabiliteetti planteerifleksiossa (rakenne + nivelsiteiden riittämätön tuki) voi selittää suuren määrän nilkan ojennussuunnassa syntyneistä vammoista. (D’Hooghe, Cruz & Alkhelaifi 2020)

 

Kuva 1. Nilkan ja jalkaterän luut kuvattuna oikean jalan lateraalipuolelta. Kuva: Northern Arizona Healthcare

 

 

Nilkan sivusidekompleksin vamma

 

Jalkapalloilijoilla nilkan vammoista noin kaksi kolmasosaa on nilkan nyrjähdyksiä. Ammattijalkapalloilijoilla nilkan nivelsidevammoista 70-91% on sivusiteenvammoja, mikä osittain voi selittyä sivusiteen suhteellisella heikkoudella ja nilkan luonnollisella taipumuksella mennä inversioon, eli jalkaterä kääntyy sisäänpäin (D’Hooghe, ym. 2020; Flore, ym. 2022). Keskimäärin noin 48% nilkan sivusiteen vammoista jalkapalloilijoilla syntyy ilman kontaktia (D’Hooghe, ym. 2020; Al Attar, ym. 2022). Tasapainolla, hermo-lihas-kontrollilla ja proprioseptiikalla on esitetty olevan olennainen rooli näihin vammoihin (Al Attar, ym. 2022). Kontaktin kautta syntyvät vammat tapahtuvat usein vastustajan osuessa nilkan sisäsyrjän puolelle jalan laskeutuessa maahan (D’Hooghe, ym. 2020).

 

Aikaisempi nyrjähdysvamma nostaa vammariskiä 2-5 kertaiseksi verrattuna pelaajiin ilman aiempaa vammaa. (D’Hooghe, ym. 2020; Al Attar, ym. 2022) Uusiutumistodennäköisyys huippupelaajilla on 17% (Flore, ym. 2022). Harrastejalkapalloilijoilla vammariski ja esiintyvyys ovat merkittävästi suurempia kuin ammattijalkapalloilijoilla. Tätä on osittain selitetty heikommalla tasapainolla ja heikommalla alaraajojen voimalla, joilla on erityisesti huomattu olevan yhteyttä ilman kontaktia tapahtuviin vammoihin. (Al Attar, ym. 2022.)

 

Melkein 87% nilkkavammoista johtaa poissaoloon urheilusta (Al Attar, ym. 2022). Ammattitasolla vammaperäinen poissaolo voi aiheuttaa merkittäviä suoria ja epäsuoria seurauksia seuralle, joukkueelle, pelaajalle ja vakuutuksiin. Joukkueen menestys riippuu paljon pelaajista, ja jos pelaajille tulee paljon poissaolopäiviä se voi heijastua menestykseen, kannattajien määrään, vakuutuskuluihin, sponsoreihin ja vammasta kuntoutumiseen. (Flore, ym. 2022) Keskimääräinen poissaoloaika nilkan nyrjähdysvamman vuoksi on 7-18 päivää (D’Hooghe, ym. 2020; Al Attar, ym. 2022; Flore, ym. 2022). 83-89% nyrjähdysvamman saaneista pääsee palaamaan urheilun pariin alle 4 viikon jälkeen (D’Hooghe, ym. 2020).

 

Nilkan nyrjähdysvamman saaneista ihmisistä, jotka ovat saaneet tavanomaisen akuutin hoidon 40% raportoi jäljelle jääneistä oireista, joita tyypillisimmin ovat krooninen kipu, epävakauden tunne ja lihasheikkous (D’Hooghe, ym. 2020). Edellä mainittujen lisäksi urheilijat ovat raportoineet myös jatkuvasta turvotuksesta, rajoittuneesta liikkuvuudesta ja rustovaurioista, mitkä voivat johtaa jopa uran lopetukseen (Flore, ym. 2022; Struijs & Kerkhoffs 2010). Vammahistoria nostaa myös riskiä nivelrikkoon, nivelen epävakauteen ja alentuneeseen fyysiseen aktiivisuuteen (Al Attar, ym. 2022).

 

Kuva 2. Kuvassa nilkan nivelsiteitä ulkosyrjän (lateraali) puolelta. Kuva: Physiopedia

 

 

Etiologia

 

Yleisin syntymekanismi nilkan nyrjähdykselle on nilkan kääntyminen inversioon plantaarifleksiossa (D’Hooghe, ym. 2020; Struijs & Kerkhoffs 2010). Koska ATFL (anterior talofibular ligament) on täydessä venytyksessä plantaarifleksiossa ja inversiossa, ja koska sillä on heikoin kuorman kestävyys (n. 150 N), se on ensimmäinen ja nilkan yleisimmin vaurioituva nivelside (90-95%). Magneettikuvantamisessa (MRI) on huomattu, että ATFL:n repeytyminen voi johtaa yhteisrepeytymiseen myös CFL (41%) ja myös harvemmin PTFL (5%) nivelsiteissä. (D’Hooghe, ym. 2020.)

 

Nilkkavamma on yksi yleisimmistä liikuntaelinvaivoista. Nilkan sivusiteen vammat ovat hyvin tyypillisiä sisä- ja kenttälajeissa, jotka sisältävät nopeita suunnanmuutoksia, kontaktia ja alastuloja kovalle alustalle. Tällaisia lajeja ovat esimerkiksi koripallo, lentopallo, jalkapallo, käsipallo ja rugby. Nilkkavammat ovat näissä lajeissa kolmen yleisimmän vamman joukossa lihas- ja polvivammojen kanssa. (Doherty, Delahunt, Caulfield, Hertel, Ryan & Bleakley 2014; Struijs & Kerkhoffs 2010; Al Attar, ym. 2022; Flore, ym. 2022) Tyypillisessä 28 pelaajan jalkapallojoukkueessa ilmaantuu keskimäärin 7 nilkkavammaa kaudessa (Al Attar, ym. 2022). Esiintyvyys on korkeampi naisilla kuin miehillä (Al Attar, ym. 2022), lapsilla kuin nuorilla, ja nuorilla kuin aikuisilla. Lateraalinen eli nilkan ulkosyrjän nivelsidevamma on yleisin havaittu nilkkavammatyyppi. (Doherty, ym. 2014; Physiopedia n.d.)

 

Kliiniset löydökset

 

Olennaista on erotella venähdys repeämästä, koska asianmukainen hoito on yhteydessä parempaan ennusteeseen ja pelikuntoon palaamiseen kuluvaan aikaan. Toisin sanoen, mitä nopeammin aloitetaan oikeanlainen hoito, sitä paremmin vamma saadaan kuntoutettua. Vammaa kuvaillessa ihmiset tyypillisesti kertovat nilkan äkillisestä vääntymisestä, heikentyneestä kyvystä varata painoa ja he usein tunnistavat tarkan kipukohdan kipualuetta kosketettaessa. Repeämässä ilmenee äkillisemmin nivelturvotusta ja tarve lopettaa aktiviteetti. Napsahdus voi kuulua myös venähdyksen sattuessa. (D’Hooghe, ym. 2020)

 

Manuaaliset provokatiiviset tutkimukset olisi paras tehdä vasta 4-5 päivää trauman jälkeen, jotta saadaan luotettavammat tulokset (herkkyys 96%, spesifisyys 84%), kun akuutin vaiheen turvotus ja kipu ovat jo lievittyneet (D’Hooghe, ym. 2020; Beynon, Le May & Theroux 2022). Manuaalisista tutkimuksista korkein diagnostinen tarkkuus on nilkan anteriorisen ja lateraalisen alueen palpoinnilla. Luu- ja ligamenttirakenteet tulisi palpoida fibulan ja V metatarsaalin pään väliseltä alueelta. Parhaimmat testit herkkyydeltään olivat anterior drawer test, anterolateral talar palpaatio, reverse anterior lateral drawer test ja ATFL:n palpointi. Korkein spesifisyys on anterior drawer testillä, anterolateral drawer testillä, reverse anterior lateral drawer testillä, arkuus palpoidessa fibulan pään aluetta ja squeeze testillä. Manuaaliset testit ja tutkimukset eivät kuitenkaan ole päteviä yksinään vaan niitä tulee käyttää yhdessä anamneesin kanssa. (Beynon, ym. 2022.)

 

Kliinisessä diagnosoinnissa tarpeettoman ja tarpeellisen röntgenkuvantamisen erotteluun on käytetty Ottawa Ankle Rule menetelmää. Menetelmän tarkoituksena on tunnistaa nilkan ja jalkaterän murtumavammat nilkan nyrjähdyksissä. Tunnistamalla ja erottelemalla vammat voidaan vähentää 30-40% tarpeettomia röntgenkuvantamisia ja toisaalta osataan myös ohjata tarvittaessa kuvaukseen. Näin saadaan tehokkaasti vähennettyä ylimääräisiä kustannuksia ja säästetään aikaa kuntoutuksessa. Yhä useammin potilaat saapuvat ensimmäisenä fysioterapeutin vastaanotolle ja ammattilaisilla on suurta huolta murtumien poissulkemisesta. Äkilliset jalka- ja nilkkavammat voivat tehdä luuvammojen poissulkemisesta vaikeaa. Ottawa-säännöt voivat auttaa ammattilaisia kliinisessä päättelyssä, onko röntgenkuvantaminen tarpeen. (Physiopedia n.d.; Gomes, Chau, Banwell & Causby 2022; Bachmann, Kolb, Koller, Steurer & ter Riet 2003)

 

Ottawa Ankle Rule -työkalu on erittäin herkkä (97,6-100%) (Physiopedia n.d.; Gomes, ym. 2022; Bachmann, ym. 2003) ja pystyy oikein ennustamaan nilkkamurtuman todennäköisyyttä. Kuitenkin alhaisemmat spesifisyysarvot (31,5%) (Bachmann, ym. 2003) lisäävät väärin positiivisten tulosten todennäköisyyttä. Yleisesti Ottawa Ankle Rule käyttöä pidetään hyvänä ja kustannustehokkaana tarpeettomien röntgenkuvausten vähentämisessä sekä odotusaikojen lyhentämisessä. (Gomes, ym. 2022.) Negatiivisen testin jälkeisen murtuman todennäköisyys on alle 1,4% (Bachmann, ym. 2003).

 

Ottawa Ankle Rule

Testauksen 5 osatekijää:

  1. Luukipu sääriluun takaosan alimmassa 6 cm:ssä tai lateraalisen malleolin kärjessä.
  2. Luukipu sääriluun takaosan alimmassa 6 cm:ssä tai mediaalisen malleolin kärjessä.
  3. Luukipu viidennen metatarsaalin tyvessä.
  4. Luukipu navikulaarissa.
  5. Kyvyttömyys kantaa painoa sekä heti loukkaantumisen jälkeen että neljän askeleen ajan alkuperäisessä arvioinnissa.

 

Nilkan röntgen on tarpeellinen jos:

Malleolaarisella alueella on minkäänlaista kipua; ja jokin seuraavista:

  • Luukipua sääriluun takaosan alimmassa 6 cm:ssä tai mediaalisen malleoluksen kärjessä,

TAI

  • Luukipua sääriluun takaosan alimmassa 6 cm:ssä tai lateraalisen malleoluksen kärjessä,

TAI

  • Kyvyttömyys kantaa painoa sekä heti tapahtuneen vamman jälkeen että ensiavussa neljän askeleen ajan.

 

Jalkaterän röntgen on tarpeellinen jos:

On kipua jalkaterän keskiosassa; ja jokin seuraavista:

  • Luukipua viidennen metatarsaalin tyvessä (jalkavammoissa)

TAI

  • Luukipua navikulaarissa (jalkavammoissa)

TAI

  • Kyvyttömyys kantaa painoa sekä heti tapahtuneen vamman jälkeen että ensiavussa neljän askeleen ajan.

(Physiopedia n.d.)

 

Diagnosointi

 

Diagnosoinnissa ultraääni ja MRI (magneettikuvaus) ovat tarkkoja. Ultraääni on helpompi ja edullisempi tapa tutkia ja diagnosoida ligamenttivamma ja sen herkkyys ja spesifisyys ovat korkealla tasolla (92% ja 64%), erityisesti viivästyneessä, 4-5 päivää trauman jälkeen tehdyssä tutkimisessa (100% ja 72%). Ultraääni ja MRI voivat olla hyödyllisiä myös liitännäisvammojen (luu, rusto, jänne) tutkimisessa. Ultraäänen tulkitseminen voi toisaalta olla hankalaa myöhemmin toisen lääkärin jälkitarkastuksessa, kun kuvan vertaaminen ei ole niin selkeää. MRI:n ja ultraäänen välillä ei ole merkittävää eroa akuutissa diagnosoinnissa ensiavussa. (D’Hooghe, ym. 2020)

 

Kroonisen nilkan sivusiteen instabiliteetin diagnosoinnissa ultraäänen herkkyys vaihtelee noin 85-100% välillä, ja spesifisyys noin 91-100% välillä tarkkuuden ollessa noin 87-91%. Ultraäänitutkimus pystyy erottelemaan tarkasti nilkan nyrjähdysasteen sekä löyhän nivelsiteen, revenneen nivelsiteen, paksun nivelsiteen, imeytyneen nivelsiteen ja luun irtoamismurtuman. (Radwan, Bakowski, Dew, Greenwald, Hyde & Webber 2016)

 

Hoidosta, urheiluun paluusta ja ennaltaehkäisystä jatkan osassa 2/2.

 

Lähteet:

 

  • Al Attar, W. S. A., Khaledi, E. H., Bakhsh, J. M., Faude, O., Ghulam, H., & Sanders, R. H. (2022). Injury prevention programs that include balance training exercises reduce ankle injury rates among soccer players: a systematic review. Journal of physiotherapy68(3), 165–173. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2022.05.019

 

  • Altomare, D., Fusco, G., Bertolino, E., Ranieri, R., Sconza, C., Lipina, M., Kon, E., Marcacci, M., Bianchini, L., & Di Matteo, B. (2022). Evidence-based treatment choices for acute lateral ankle sprain: a comprehensive systematic review. European review for medical and pharmacological sciences26(6), 1876–1884. https://doi.org/10.26355/eurrev_202203_28333

 

  • Bachmann, L. M., Kolb, E., Koller, M. T., Steurer, J., & ter Riet, G. (2003). Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ (Clinical research ed.)326(7386), 417. https://doi.org/10.1136/bmj.326.7386.417

 

  • Beynon, A., Le May, S., & Theroux, J. (2022). Reliability and validity of physical examination tests for the assessment of ankle instability. Chiropractic & manual therapies30(1), 58. https://doi.org/10.1186/s12998-022-00470-0

 

  • D’Hooghe, P., Cruz, F., & Alkhelaifi, K. (2020). Return to Play After a Lateral Ligament Ankle Sprain. Current reviews in musculoskeletal medicine13(3), 281–288. https://doi.org/10.1007/s12178-020-09631-1

 

  • Doherty, C., Delahunt, E., Caulfield, B., Hertel, J., Ryan, J., & Bleakley, C. (2014). The incidence and prevalence of ankle sprain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective epidemiological studies. Sports medicine (Auckland, N.Z.)44(1), 123–140. https://doi.org/10.1007/s40279-013-0102-5

 

  • Flore, Z., Hambly, K., De Coninck, K., & Welsch, G. (2022). Time-loss and recurrence of lateral ligament ankle sprains in male elite football: A systematic review and meta-analysis. Scandinavian journal of medicine & science in sports32(12), 1690–1709. https://doi.org/10.1111/sms.14217

 

  • Gomes, Y. E., Chau, M., Banwell, H. A., & Causby, R. S. (2022). Diagnostic accuracy of the Ottawa ankle rule to exclude fractures in acute ankle injuries in adults: a systematic review and meta-analysis. BMC usculoskeletal disorders23(1), 885. https://doi.org/10.1186/s12891-022-05831-7

 

  • Goru, P., Talha, S., & Majeed, H. (2021). Outcomes and Return to Sports Following the Ankle Lateral Ligament Reconstruction in Professional Athletes: A Systematic Review of the Literature. Indian journal of orthopaedics56(2), 208–215. https://doi.org/10.1007/s43465-021-00532-0

 

  • Hao, Z. T., Ma, Y. X., Hao, T., Feng, W., Wang, J. H., Fan, D. S., & Wen, S. Z. (2012). Comparison of surgical intervention with functional treatment for acute ruptures of lateral ankle ligmant: a meta-analysis. Asian Pacific journal of tropical medicine5(5), 396–401. https://doi.org/10.1016/S1995-7645(12)60066-2

 

 

  • Radwan, A., Bakowski, J., Dew, S., Greenwald, B., Hyde, E., & Webber, N. (2016). EFFECTIVENESS OF ULTRASONOGRAPHY IN DIAGNOSING CHRONIC LATERAL ANKLE INSTABILITY:A SYSTEMATIC REVIEW. International journal of sports physical therapy11(2), 164–174.

 

  • Struijs, P. A., & Kerkhoffs, G. M. (2010). Ankle sprain. BMJ clinical evidence2010, 1115.

 

  • van den Bekerom, M. P., Struijs, P. A., Blankevoort, L., Welling, L., van Dijk, C. N., & Kerkhoffs, G. M. (2012). What is the evidence for rest, ice, compression, and elevation therapy in the treatment of ankle sprains in adults?. Journal of athletic training47(4), 435–443. https://doi.org/10.4085/1062-6050-47.4.14
Kommentoi